腹腔镜胰腺手术的现状与进展.docVIP

腹腔镜胰腺手术的现状与进展 中华普通外科学文献(电子版)2010年6月第4卷第3期ChinArchGenSurg(ElectronicEdition),June201oI,0l, 腹腔镜胰腺手术的现状与进展 严加赘牟一平 自1987年成功进行腹腔镜胆囊切除术以来, 腹腔镜手术以其切口小,视野清,患者创伤轻,术后 恢复快等优点,被广泛推广应用,脾脏,胃肠等手术 均得以在腹腔镜下完成,其禁区正日益缩小.胰腺 处于腹膜后,邻近下腔静脉和腹主动脉等大血管,接 受腹腔干动脉和肠系膜上动脉的丰富血液供应,内 有门静脉和脾静脉,手术难度极高.而一旦术后发 生胰瘘,后果极其严重,因此,腹腔镜胰腺手术存在 很高的难度和风险.近年来,随着腹腔镜手术技术 及器械的不断完善,腹腔镜胰腺手术得以发展.目 前腹腔镜微创技术可用于胰腺肿物剜除,远端胰 腺切除(保留或不保留脾脏)5J,重症胰腺炎坏死 胰腺组织清除【,胰腺假性囊肿引埘,晚期胰腺 癌的姑息治疗(胆囊空肠吻合,胃空肠吻合),胰腺 空肠吻合以及腹腔镜下胰十二指肠切除术【9-25]等. 我们就腹腔镜胰腺手术的现状与进展作一综述. 一 ,腹腔镜胰腺肿物剜除术 腹腔镜胰腺肿物剜除术是腹腔镜胰腺手术中开 展较早,技术上相对简易的一类手术,其适应证为: 位于胰腺表面,远离胰管及重要血管,直径小于2cm 的胰腺良性肿瘤.自1996年Ganger首次报道腹腔 镜胰岛素瘤切除术来,腹腔镜胰腺肿物剜除术已被 广泛应用于胰腺良性肿瘤尤其是胰腺内分泌肿瘤的 治疗.2004年Ahwad及Edwin分别报道了17例及 24例腹腔镜胰腺肿物剜除术,胰漏发生率分别为 18%,4.2%.2007年Isla等【报道了21例腹腔镜单 发胰岛素瘤切除术,其中病灶位于胰头5例,胰体9 例,胰尾7例;1例因胰腺炎造成的致密粘连而中转 开腹,术后3例出现胰漏;作者特别强调术中应用腹 腔镜超声对于病灶定位及确定其与血管关系有重要 作用.Gumbs等[2】回顾性分析该中心1992年至2006 年3l例胰腺肿物剜除术(开腹手术13例,腹腔镜 手术l8例)治疗胰腺内分泌肿瘤的临床数据,两者 在手术并发症发生率,5年生存率上无明显差异,但 腹腔镜手术组手术时间明显短于开腹组.我们行腹 腔镜胰腺肿物剜除术的体会是:①严格把握手术指 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2010.03.023 作者单位:310016杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大 学微创外科研究所 ? 讲座与综述? 征;②术中仔细分离,避免胰管,血管损伤;③分离中 如遇管道结构应予夹闭;④缝闭处理剜除后胰腺断 面;⑤术中常规使用腹腔镜超声,辅助病灶定位. 二,腹腔镜胰体尾切除术 腹腔镜胰体尾切除术是目前报道最多,最为 热门的一类腹腔镜胰腺手术,分保脾和联合脾脏 切除两种术式.其适应证有:胰腺体尾部的良性占 位性病变和病变局限于胰腺实质的低度恶性肿瘤. Cuschieri于1996年首次报道了腹腔镜胰体尾部联 合脾脏切除.Patterson等【5J于2001年报道了19例腹 腔镜胰体尾切除术,其中1例为手助式,i例中转开 腹;平均手术时间为268min,术后3例出现胰漏. Laxa等[63于2008年报道了32例腹腔镜胰体尾部切 除术,其中7例为手助式,保留脾脏6例,2例中转 开腹;3z均手术时间238min,术后平均住院时间5d; 术后6例出现胰漏,均经保守治疗后痊愈. 早期腹腔镜胰体尾切除术报道多为联合脾脏切 除方式,其原因在=f:①传统观点认为胰体尾及脾脏 是一个解剖单位,通常一并切除;②保脾腹腔镜胰体 尾切除术技术难度增加.但是仅因解剖关系受累及 技术关系而切除脾脏无疑是令人遗憾的,随着对脾 脏抗感染及免疫功能认识的不断深人,许多外科医 生开始主张保留脾脏避免无辜性脾切除.我们 认为,对于适合的胰体尾部良陛病变,在脾脏本身没 有病变的情况下,保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除无 疑是适宜的选择U-s].保脾胰体尾切除术的关键在于 保留脾脏血供,可分为Kimura法[261和Warshaw法[271 两种方式:前者完整保留脾动,静脉,操作复杂,术中 出血等并发症较高;后者离断脾动,静脉,仅靠胃短 血管提供脾脏血供,操作简单,但术后脾梗死的发生 率较高.我们认为,胃短血管个体差异较大,脾脏完 全依靠胃短血管供血必然带来许多不确定因素,而 一 旦术后出现严重脾梗死,保守治疗效果欠佳,往往 需要再次手术切除.因此,对于有经验的腹腔镜胰 体尾切除手术术者,保留脾血管的腹腔镜保脾胰体 尾切除术应是适宜的选择. 腹腔镜保脾胰腺体尾手术中血管的处理,尤其是 脾动,静脉的游离是关键及难点所在,应注意:①操作 必须轻柔.由于镜下操作缺乏直接手感,动作力度 ±董堕!型堂皇20