1例自残性左小指断指再植术后动脉危象的探讨.docVIP

精品论文 参考文献 1例自残性左小指断指再植术后动脉危象的探讨 李博 王波 邓呈亮（贵州省遵义医学院附属第一医院烧伤整形外科 563003） 【关键词】 断指再植 自残性 动脉危象 【中图分类号】R62 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）08-0301-02 自残性断指是指患者思想消极、情绪激动、用锐器自伤所致的离断伤。[1]这些患者的心理比较复杂，情绪容易激动、抑郁、焦虑症状较重，易导致血管痉挛致动静脉危象从而影响断指的成活率，随着显微技术的发展及医师再植技术的提高，自残性断指再植的成活率也有了显著的提高。本病例目的是探讨自残性断指再植的诊疗及并发症的预防及处理。 1 临床资料 患者，男，19岁，未婚，职业：职员。自述于2012年10月10日 20时在家切鱼时不慎将左小指砍伤致完全离断，伤口加压包扎，断指冰带袋保存，与离断手指一并送我院烧伤整形外科急诊，强烈要求再植，查体见：左小指自近侧指间关节处完全离断处创缘整齐，断指苍白、干瘪。辅助检查：我院左手正斜位X线片示：左小指近节指骨远端以远离断并缺失。急诊臂丛神经阻滞下行左小指断指再植术，手术顺利，术后2小时后发生动脉危象，后追问病史，系与家人发生矛盾后，赌气将左小指砍断，患者及家属拒绝再次手术治疗，给予抗痉挛、活血、心理辅导后，发生血管痉挛24小时后再次通血，于2012-10-25 康复出院。 2 术前准备 与患者及家属医患沟通，告知再植手术可能出现的风险，并向患者及家属简单的介绍断指再植技术及原理，并介绍本科室手术的成功案例，尽可能消除患者的焦虑及紧张情绪，待患者心情平静及取得患者的同意后，准备手术治疗。 3 手术过程 患者取平卧位，臂丛神经阻滞生效后，左手外展，上止血带，予双氧水、稀碘伏及生理盐水冲洗创面，断指用稀碘伏浸泡，常规消毒铺巾，术者刷手，涂抹消毒液，穿手术衣。 术中见：左小指近侧指间关节处完全离断，创面较整齐，近节背侧皮肤软组织可见若干处皮肤软组织裂伤，伤口较浅，再次予双氧水、稀碘伏及生理盐水冲洗创面，咬骨钳缩短断端1mm,修剪肌腱断端，3-0无损伤缝合线吻合指深屈肌腱，克氏针一枚纵行固定断指及近端骨折断端，吻合伸指肌腱，显微镜下分离固有神经断端，予7-0无损伤线以神经外膜缝合法吻合，分离桡侧优势固有动脉，修剪外膜，肝素盐水冲洗，予11-0无损伤线吻合，送止血带，一次通血，见指端红润，毛细血管充盈试验1-2秒，于背侧分离血管，探及两条比较粗大的静脉血管，上止血夹，分离血管外外膜，用11-0无损伤缝合线吻合，止血，0号丝线无张力缝合皮肤。敷料包扎，石膏外固定。术毕，患者左小指红润、饱满，针刺见血。 于2012-10-10 ，7：00 平车推入病房。 4 术后治疗及处置 低分子右旋糖酐注射液250ml/d祛聚治疗，罂粟碱注射液Q6h,抗血管痉挛，头孢孟多酯钠2g Bid抗炎治疗，及时止痛，护架烤灯保暖，吸氧，嘱患者绝对卧床。因术中探查发现患者左小指近节背侧见若干皮肤软组织裂伤，追问病史，患者家属诉患者系予家人发生矛盾后，因赌气将自己左小指砍断。8:00时左右患者左小指出现苍白、冰凉等症状，考虑为动脉危象，立即给予30mg罂粟碱肌注，未见好转，患者及家属拒绝手术探查，故治疗方案同前。患指缺血时间约20H,期间予以心理辅导，罂粟碱注射液静滴，1%利多卡因局部注射，灯烤保暖等对症治疗。 5 结果 病情平稳，继续常规三抗治疗一周，期间换药发现伤口对合好，无红肿及渗出，适时处理张力性水疱，出院。2周后复查，换药见伤口愈合好，指端血运佳。 讨论：本病例术后短时期内出现动脉危象，血运中断时间大于20小时，除外显微技术的原因及血栓形成等因素，动脉危象最可能的发生原因为患者心理因素造成的血管顽固性痉挛，导致血运障碍（事后证明确因血管痉挛而非血栓形成）。发生血运障碍后给予局部注射罂粟碱注射液等方法，均未缓解，致缺血时间较长，患者及家属拒绝再次手术探查，解除血管痉挛恢复血运的原因尚不清楚，与心理辅导、消除其心理负担介绍科室断指再植成功案例的图片以及药物的应用有一定关联，若非血管痉挛意外解除，此次手术必将失败。术中仔细探查所见患指背侧有数条较浅的皮肤软组织裂伤（意外砍伤难以造成背部多处皮肤软组织裂口，应为患者多次切砍患指所致），若背侧静脉多节离断，静脉有2～3个缝台口，要保证每条血管通畅，关键在于高水平精确无误的小血管吻台技术[2]，则必然将增加断指再植手术难度；患者对病史的隐瞒