刍议急性阑尾炎的手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 刍议急性阑尾炎的手术治疗 袁祥 　　（江苏省金坛市儒林镇卫生院 213225） 　　【摘要】目的 研究急性阑尾炎的治疗。方法　通过诊断、鉴别诊断及表现采取治疗方法。结果　一般主张，急性阑尾炎一旦确诊，应尽早手术切除阑尾。结论　手术务必严肃认真、一丝不苟。 　　【关键词】 急性阑尾炎 手术 注意事项 　　【中图分类号】R656.8 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）03-0343-02 　　阑尾炎是最常见的外科急腹症，对于普通外科医生来说可能是最基础的疾病，似乎没有太多的学问，但是，从急性阑尾炎的诊治中，我们可以理解临床思维的重要意义。做好一个专业医生不是难题，如何成为优秀医生才是应该考虑的问题，优秀医生与普通专业医生的区别在于某些细节，某些被大众忽视的细节，这些细节的缜密思考是水平的体现。 　　一、诊断 　　一般认为，阑尾炎的诊断需要2条就可以做出临床诊断：转移性腹痛+右下腹局限性腹膜炎。 　　1.阑尾炎?转移性腹痛，这是阑尾炎的典型症状，但是并非所有的阑尾炎都有这种症状。此症状的出现几率在60％～70％，也就是说，30％的病人没有这种典型症状。 　　2.转移性腹痛?任何腹腔内的病变只要最后波及到右下腹壁层腹膜，都可出现转移性右下腹痛，如胃十二指肠穿孔、肠穿孔、妇产科疾病等。 　　3.手术前诊断阑尾炎?手术前诊断阑尾炎最可靠的标准是影像学检查发现肿大发炎的阑尾。现代影像技术，不论超声或CT都可以获得准确的诊断，而且对鉴别诊断有重要意义。鉴于目前大家所处的严峻的医患关系，作者认为，手术前常规进行超声检查是必要的。 　　4.阑尾位置?绝大多数阑尾在手术中寻找并不困难。但是，在手术前有大致的判断最好。教科书中曾经罗列了结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验等，但在临床中并不实用。如果进行了影像学检查，则可以非常明确。 　　二、阑尾炎症的严重程度 　　以下是一个急性阑尾炎的连续发展过程： 　　(1)炎症首先从阑尾黏膜层开始，逐渐发展，向黏膜下层和肌层扩展(单纯性阑尾炎)。 　　(2)进一步发展，向浆膜扩散。 　　(3)进一步发展，整个阑尾肿胀、充血，出现小片坏死，向腹腔内渗液(化脓性阑尾炎)。 　　(4)继续进行，则出现整个阑尾的坏死和穿孔(穿孔或坏疽性阑尾炎)。 　　(5)周围组织移行、包裹，形成脓肿(阑尾周围脓肿)。 　　阑尾炎的发展过程是无法直接观察到的，只能通过各种表现来推理。 　　三、治疗 　　一般主张，急性阑尾炎一旦确诊，应尽早手术切除阑尾。部分急性单纯性阑尾炎，在严密观察的情况下，可试行保守治疗。 　　四、手术注意的问题 　　1.错误切除 在阑尾炎的手术中可能会损伤肠管、错误切除输卵管和脂肪垂以及梅克尔憩室等，以上损伤或错误切除在文献中也有报道，但是毕竟是少见的。?提醒：手术务必严肃认真、一丝不苟。 　　2.手术中寻找阑尾 阑尾炎手术中最头痛的是找不到阑尾。此时切忌盲目关腹或急躁不安，粗暴操作。如果盲目关腹，等于给自己埋了一颗定时炸弹，其后果可以想象，如何向家属交代，如果手术后病情进一步发展怎么办?以后发展成为慢性阑尾炎怎么办??如何找出困难所在，解决问题才是根本。 　　(1)寻找阑尾困难的原因：①阑尾本身位置和状态没有问题，手术条件不佳，比如麻醉欠佳，切口太小，显露不清楚；②阑尾的位置变异，也就是异位阑尾，如盆位阑尾、盲肠后阑尾、肝下区阑尾、肠旋转不良患者的左侧阑尾等；③阑尾的位置没有异常，但是阑尾本身的状态已经大有不同，比如阑尾炎症剧烈，被大网膜和小肠包裹，显露不清，慢性阑尾炎反复发作，导致阑尾萎缩变小或隐藏在回盲部的纤维组织包膜中。 　　(2)针对性的处理措施：①麻醉不佳者应该从麻醉入手，切口太小、无法显露者则适当延长切口。②位置变异者寻找阑尾的定律：阑尾必然位于盲肠的末段，找到盲肠就肯定能找到阑尾。而盲肠是腹膜间位器官，位置是固定的，所以，从升结肠一盲肠一阑尾的顺序来寻找阑尾肯定不会失手。③对于炎症较重的阑尾，如果被大网膜、肠管粘连和包绕，轻轻地进行分离，就可以显示阑尾；如果形成阑尾周围脓肿，则不必强行切除阑尾，因为强行分离可能会导致肠管破裂，则得不偿失了。反复发作的慢性阑尾炎，只要仔细分离粘连，也可以显示阑尾，这种阑尾多数已经萎缩，可以见到纤维化增厚的管壁和细小的管腔。④存在局限性腹膜炎的患者，压痛最明显的位置一定是发炎阑尾的位置。 　　3.手术后切口感染? 切口感染是阑尾炎手术后最常见的问题，相关因素涉及很多方面，患者本身因素、炎症严重程度、手术和麻醉过程的操作以及药物应用等。 　　阑尾炎手术中如何保护切口是最重要的因素。无菌操作尤为