1-自然人股东、董事、监事、高级管理人员调查表.docVIP

自然人股东（持股5%以上）、董事、监事、高级管理人员 情况调查表 因绍兴漓铁隧道有限公司（以下简称“漓铁隧道”）申请在全国中小企业股份转让系统挂牌（“本次挂牌”）需要，鉴于您（姓名） 是 □自然人股东（持股5%以上） □董事 □监事 □高管 湖南纲维律师事务所现特向您核查以下情况，请您如实填写本情况表并提供有关资料。如您提供的资料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请您签名确认，并对原件扫描或拍照一并提交。 1、请您填写以下基本信息，并提供您现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等）。 姓名 曾用名 性别 出生日期 国籍 民族 身份号码 身份证上登记住址 现住址 长期境外居留权 教育经历（从最高学历开始） 起止时间 学校名称 所学专业 学位学历 工作简历 任职期间 职务 关系密切的近亲属基本信息 称谓 姓名 工作单位 职务 是否持有 2、（请在括号内打“√”表示）（ ）（ ）是（ ） 否（ ）（ ）是（ ） 否（ ） 3、目前，您直接或间接持有的是否存在权属纠纷或潜在纠纷？ 是（ ） 否（ ） 若，请说明有关权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关资料。 、目前，您直接或间接持有的的是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？ 是（ ） 否（ ） 若，请说明具体情况，并提供股质押合同及其担保的主债务合同、质押登记证明及其他相关材料。 、您目前直接或间接持有的的是否为自有？ 是（ ） 否（ ） 若，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有的股权，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。 6、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人直接或间接持有的的情形？是（ ） 否（ ） 若，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。 目前，您是否投资控股、参股除以外的其他企业或者经济组织？是（ ） 否（ ） 若是，请您如实填写下表： 您投资控股、参股的 企业或经济组织名称 该单位经营范围 （或主营业务、主营产品） 您的持股比例 注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。 是（ ） 否（ ） 若是，请您如实填写下表： 家庭成员姓名 与您的关系 所投资的企业或经济组织该单位的主营业务 该家庭成员的持股比例 注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。 姓名 与您的关系 持有股份的股数 担任的职务 、目前，您是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？ 是（ ） 否（ ） 若，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关资料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚决定等）。 本人郑重声明并承诺：本人填写的以上内容以及本人提供的全部资料均是真实、准确、完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本人提供的资料上的签字、印章均是真实的，不存在伪造或变造签字、印章的情形；本人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致的。本人愿意对此承担法律责任。 被调查人签名： 1 被调查人（签名）：