中低位直肠癌经腹切除结肠经肛管拉出的保肛手术.docVIP

精品论文 参考文献 中低位直肠癌经腹切除结肠经肛管拉出的保肛手术 金波 金天才 冯小青 叶金阳 （河南省固始县人民医院外科 465200） 【中图分类号】R730.56【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）06-0286-01 直肠癌我国基层农村多见。多年来我们对大部分直肠癌病例根据其病变部位和临床分期分别采用Miles、Dixon和Hartman术式，其中对一部分中低位直肠癌也采用了Miles手术从而牺牲了肛门。由于基础医学的研究进展和技术的进步[1] [2]，在通常情况下切除远端3cm的直肠足能控制肠壁内扩散。对中低位直肠癌（指肿瘤距肛门缘＜8cm或距肛门齿线5cm）目前多主张作保肛手术。为了提高病人生活质量，在不影响患者远期疗效的前提下，10余年来我们对16例中低位直肠癌患者采用保肛手术，其中男，8例，女，8例，均收到良好效果。 手术方法：是在Heald教授提出的TME原则基础上采用郁保铭教授倡导的“直肠经腹切除、结肠拉出切除术（改良Bacon术）”，为了将郁保铭的方法在名称上更具体一些加之我们又作了一点改进，改称为“中低位直肠癌经腹切除，结肠经肛管拉出的保肛手术”，其方法简便省时，经济实用、安全可靠，不用附加结肠造口术，适宜在基层医院推广。具体操作如下： 1、按TME原则充分将直肠游离后，于肿癌上10cm处断离乙状结肠，保护好其血管弓和血运，充分游离左侧结肠至脾曲，切断脾结肠韧带，必要时将横结肠左部作适当游离，能够供游离的结肠断端拉下超过耻骨联合8cm方能与肛管接合无张力。 2、会阴部，充分扩肛达到3～4指并维持与5分钟，使肛门括约肌充分松弛，用1:4000洗必泰溶液灌洗远端直肠腔后在肛缘四方各作4针缝线牵引可充分显露肛管和齿线[3]。 3、自齿线向上在粘膜下全圈注入1:300，000肾上腺素生理盐水使粘膜浮起，直至肛直肠环平面，然后在齿线上0.5cm处环形切开粘膜，沿粘膜下层向上分离至肛直肠环上缘，保留直肠肌袖管，充分止血后，用直角钳经腹钳住在直肠环上缘的直肠肌袖管断离直肠由腹腔移去标本。 4、结肠壁距近切端2.5cm处缝吊4针（前、后、左、右各一针不打结），然后从结肠切端插入一根长15cm内经为1.5～2cm的薄型塑料螺旋管，将4根缝吊线固定于不同部位的螺旋管上，并将4根缝吊线远端用弹性橡皮筋将结肠近切端轻轻捆扎达到既可防止肠液渗漏又不影响结肠断端的供血，然后将螺旋管连同结肠一并经肛管拉出约1～2cm。 5、用1号可吸收线在结肠断端上3cm处作浆肌层与齿线平面直肠肌袖管四周等距离作4针间断缝合（注：此步是经腹缝合，若有困难改为从肛管缝合固定）。 6、将外露于肛门外的螺旋管用7号丝线固定在肛门两侧皮肤上，并拆除肛缘四方的牵引缝线。 7、结肠系膜和后腹膜缝闭，重建盆底腹膜，盆底前置双腔管经腹部引出，引流管至术后一周观察若无渗漏可拨管。 8、固定在螺旋管上的牵引线和困扎结肠断端上的橡皮筋及固定螺旋管的肛门皮逢线两周后拆除，术后两周作直肠指检，若有狭窄应每日扩张直至肛管完全松驰。 9、拨管后每日座浴，令病人作收缩肛门功能训练，直至齿线上粘膜和结肠的粘膜完全愈合。若在愈合过程有部分结肠粘膜脱出影响排便，可局麻下作适当修剪，或切除脱出的粘膜用0号可吸收线逢合。若有肛门狭窄可继续扩肛。 改良的Bacon手术和ParKs手术（直肠切除结肠肛管吻合术）均适用于中低位直肠癌的手术，因此两种手术方式相近，在手术适应证的选择上是一致的。基层医院除根据病史、体检和有关影像学诊断外，术前仍然依靠肛门指诊确定肿瘤大小和活动度，术前病理、癌细胞分化程度和肿瘤侵犯直肠周经的范围[4] [2]，一般肿瘤直径在4公分以内，有一定活动度，肿瘤侵犯直肠周经＜1/2，低度或中度恶性，肿瘤距肛缘小于8cm（或距齿线5cm），手术切除后肛管直肠环上的直肠残留过短（残留肠段在0.5～1.5cm）用直肠前切除，低位吻合（Dixon）有困难者，可采用上述两种术式，即改良的Bacon和Parks术式，或者结肠多发性腺瘤（含息肉样腺瘤），直肠内腺瘤过密，无法一期外翻电灼切除而前端结肠内又无腺瘤者均为此手术的适应证[3]。至于直肠癌已浸及提肛肌，或切除后肛直肠环已残缺受损，或直肠局部广泛浸润无法彻底切除者应列为本术式的禁忌证，应改为Miles手术或其它术式。 参考文献 [1]林谍斌，尹路，陈卫国，从直肠系膜的解剖学形态来认识直肠系膜全切除术，中国实用外科杂志，2008,28（8）：629-632 [2]张忠涛，杨盈赤，结直肠癌手术的质量控制标准：从TME到