主动脉夹层15例临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 主动脉夹层15例临床分析 宋耀锋 闫振明（辽宁省抚顺矿务局总医院心内科 辽宁抚顺 113008） 【关键词】主动脉夹层 误诊 【中图分类号】R543.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）05-0181-01 主动脉夹层[1]系指主动脉内的循环血液通过内膜破裂口进入主动脉中层形成的血肿，是一种极为严重的大动脉疾病。临床并不罕见，但由于本病临床表现复杂多样，发病急，进展快，并发症多，常易误诊。本文报告15例，通过对临床资料分析，旨在进一步加强对本病的认识，提高诊治水平，改善预后。 资料与方法 1.一般情况：15例病例系1997-2011年住院确诊为主动脉夹层者。男性9例，女性6例；年龄32-79岁。其中既往高血压7例，马凡氏综合征2例，冠心病6例。 2.临床表现：（1）就诊时的主要症状；剧烈胸痛9例占60%，腹痛2例占13.3%，呼吸困难2例占13.3%，头晕头痛1例占6.7%，意识障碍1例占6.7%，胸痛伴双下肢摊1例，胸痛伴咯血1例，腹痛伴血尿1例。（2）就诊时主要体征：血压升高8例，脉搏不对称、心界扩大、主动脉瓣听诊区闻及DM杂音3例，休克1例。（3）就诊时心电图表现：4例有ST-T改变，1例有急性心包炎心电图改变。（4）就诊时肌钙蛋白：2例有轻度升高。 3.确诊方法：15例患者的确诊方法见附表。 附表 15例患者4项检查与结果 4.转归：15例患者中，转上级医院手术8例，随访6例痊愈，共死亡4例，3例症状控制出院。 讨论 1.主动脉夹层的分型及分期 De Bakey等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型：Ⅰ性：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，扩张范围局限于升主动脉或主动脉弓；Ⅲ型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩张范围累及降主动脉或和腹主动脉。Daily和Miller提出凡升主动脉受累者为A型（包括Ⅰ型和Ⅱ型），又称近端型；凡病变始于降主动脉者为B型（相当于De BakeyⅢ型），又称远端型。发病3天之内为急性期，3天-2个月为亚急性期，2个月以上为慢性期。本组病例均为急性期就诊病例。Ⅰ型8例（占53.3%），Ⅱ型4例（占26.7%），Ⅲ型1例（占6.7%）。Ⅰ型Ⅱ型预后差，死亡4例3例为Ⅰ型患者。1例为Ⅱ型患者。 2.主动脉夹层的临床特点及误诊教训 （1）疼痛：多数有疼痛症状，本组胸腹痛就诊者为11例（占73.3%）。发病急骤突然，疼痛延壁内血肿延伸方向移动，呈撕裂样、刀割样或搏动样，难以忍受，常烦躁不安，大汗淋漓，恶心呕吐或晕厥等；疼痛部位多在前胸部靠近胸骨区，并向后背部扩展。以前胸部剧痛为主者多见于Ⅰ型和Ⅱ型；以肩胛间区剧痛为主者多见于Ⅲ型。疼痛范围扩大多与夹层扩张相关；疼痛呈持续性，常规剂量镇痛剂多不能完全止痛。本组1例误诊为心绞痛、1例误诊为心肌梗死、2例误诊为急腹症。（2）临床表现各异：临床上因夹层血肿发生部位和血管受压及组织穿破程度不同而表现各异，可迅速出现各种并发症而致误诊。本组病例中因血肿压迫冠状动脉引起心绞痛2例，累及肠系膜上动脉致小肠缺血导致腹痛2例，累及肾动脉出现高血压、血尿1例，破入气管口引起大咯血1例，压迫气管引起呼吸困难1例，发生主动脉瓣关闭不全急性左心衰3例，累及椎动脉引起截瘫1例。发生大出血，血压骤降，休克晕厥死亡1例，引起急性心包填塞死亡1例。因而如突然发生的胸背部、腹部或不固定部位的疼痛，或伴有休克、晕厥及压迫症状且血压升高或既往有高血压动脉硬化，马凡氏综合征等病史，应想到主动脉夹层的可能，尽早检查、尽早确诊、尽早治疗。 3.主动脉夹层的诊断方法 从附表可以看出，CT为诊断主动脉夹层最方便、最快捷及较准确的方法。超声心动图的诊断也有较大的应用价值。MRI及DSA的应用在急性期有一定的限制。导管法X线血管造影因有一定的危险性及并发症，故仅作术前准备时应用，有条件允许上述几种方法可以互补应用。 4.主动脉夹层的治疗措施：及时正确的诊断是关键所在。一经确诊，均应采取紧急治疗，如大剂量吗啡止痛，硝普钠控制血压，使SBP维持在100-120mmHg左右，也可应用乌拉地尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等。病情和血压稳定后改为口服降压药。减低心肌收缩力，可应用陪他乐克或维拉帕米、地尔硫卓等。根据病情有适应症时可尽早开展介入治疗或手术治疗。 参考文献 [1]王吉耀，廖二元.胡品津内科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社， 2005