胎儿期严重心血管疾病介入治疗现状.pptVIP

* 胎儿期严重心血管疾病介入治疗现状 随着先天性心血管疾病治疗手段的进步及医学影像技术的发展，胎儿心脏病学已成为儿童心脏病学中一个发展迅速的、需要多学科合作的新兴分支 序列胎儿超声心动图能明确大部分胎儿心血管异常的产前诊断，并能有效地进行产前干预监测与指导 目前，伴血液动力学改变的胎儿心律失常、进行性心室/大血管发育不良型心血管畸形、胎儿心力衰竭/水肿等严重的、可能影响妊娠结局的胎儿先天性心血管疾病的产前介入干预探索已获得成功的临床应用 胎儿心脏介入治疗（Fetal cardiac intervention，FCI）的先驱： 1975年Eibschitz等通过孕妇口服普萘洛尔治疗1例胎儿室性心动过速 1986年Carpenter等完成了第1例胎儿完全性房室传导阻滞的起搏器植入 1989年Maxwell及Allan等进行了2例胎儿宫内主动脉瓣球囊成形术 2002年Tulzer等实施了两例宫内肺动脉瓣球囊成形术 2004年Marshall等报道了7例宫内人工房隔造口/卵圆孔扩张术 胎儿心脏介入治疗（FCI）包括： 药物性FCI：主要指经胎盘转运药物治疗胎儿快速性/缓慢性心律失常及心力衰竭/水肿药物治疗 开放性FCI：指子宫切口或经子宫穿刺孔直径≥3mm的外科手术，包括胎儿镜手术 闭合性FCI：指器械通过子宫的穿刺孔直径＜3mm，指经导管的胎儿心脏介入手术，一般18-19G 穿刺针能够保证所需 快速性胎儿心律失常药物FCI： 目前这一领域研究主要集中在孕母口服地高辛和/或索他洛尔治疗胎儿室上性心动过速（SVT）和心房扑动（AF），转复率可达50-83% 通常能够达到转复为窦性心律的理想状态，最低限度是控制心室率，保证胎儿联合心输出量及重要脏器灌注，减少继发性损伤，改善预后 其他药物（胺碘酮、氟尼卡）及其他类型快速性胎儿心律失常（室性心动过速, VT）的治疗尚在探索中 药物性FCI 胎儿心力衰竭药物FCI： 胎儿心力衰竭表现为胎儿水肿、心/胸面积比增大、二/三尖瓣血流频谱、脐动脉/脐静脉/静脉导管血流频谱异常 药物选择：孕母口服地高辛经胎盘转运治疗胎儿心力衰竭，并针对原发病进行综合治疗 胎儿心血管整体评分（CVPS）、脐动脉阻力指数（UARI）和心室Tei指数呈负相关关系，联合心室CVPS、UARI及Tei指数综合评价胎儿心脏功能对胎儿心力衰竭的诊断及治疗更加具有指导意义 药物性FCI 我们中心成功进行了5例经胎盘转运地高辛治疗胎儿快速性心律失常 胎儿AF 3例、SVT 2例 4例治疗后1-10天转为窦性心律，1例胎儿AF心室率得到控制，产后继续治疗35天转为窦性心律 4例足月产，1例胎儿AF于妊娠35+5周早产，新生儿情况均良好 目前随访时间为3-22月，经Bayley婴幼儿发育量表-Ⅱ系统评价，患者体格发育正常，未发现神经系统损伤，无心律失常发作 药物性FCI 我们中心共治疗了8例胎儿心力衰竭（AF 3例、SVT 2例、不明原因3例） 明确的心脏源性胎儿水肿治疗效果好，患胎预后好 3例非心脏源性胎儿水肿进行经胎盘转运地高辛治疗后： --- 1例胎儿水肿消失，停药后未复发，出生后相关疾病筛查无阳性发现，目前随访6月，婴儿生长发育良好 --- 2例好转，但减量或停药后水肿反复，分别于治疗4周、6周放弃治疗，引产后相关疾病筛查发现均为免疫性胎儿水肿/心力衰竭 胎儿水肿的原因是患胎预后至关重要的因素 药物性FCI 药物性FCI 国内其他单位药物性FCI资料： 首都医科大学附属北京妇产医院产科李秀楠等在《中华妇产科杂志》2000年第3期报道了经胎盘转运地高辛成功治疗1例胎儿心动过速的病例。 浙江省绍兴市妇幼保健院张秀兰等在《中国优生与遗传杂》2010年第8期报道了1例在B超介导下经脐静脉穿刺注入人血白蛋白治疗胎儿低蛋白血症。 药物性FCI 胎儿开放性FCI及闭合性FCI理论依据： 由于心脏畸形引发的异常血流将导致原发畸形在宫内持续进展，使部分严重先心病（如HLHS、PA/IVS等）在出生前心脏及大血管业已形成不可逆病理改变，甚至胎儿死亡等，失去出生后进一步治疗机会 妊娠中、后期是胎儿心脏腔室发育的高峰时期，如果在此之前通过FCI措施解剖纠治心脏畸形，或解除/减轻心室射血梗阻、限制性房间通道等，重塑趋于正常的胎儿血液动力学状态，可以改善患胎预后 开放性FCI在体外循环及直视下行胎儿心脏外科手术，解剖纠治心脏畸形，使胎儿心脏腔室和体/肺血管床正常发育，从理论上讲是胎儿严重心血管畸形产前干预最理想的方式 开放性FCI所面临的问题： 1、胎儿体外循环导致胎盘功能不良对策研究尚处于早期动物实验阶段 2、子宫切开带来的不可避免的、影响妊娠结局的早产 （切口≥5mm，早产率100%， 切口/