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子宫内翻的诊断与处理 余姚市人民医院 宋学军 子宫内翻 子宫内翻是指子宫底部向宫腔陷入甚至自宫颈翻出的病变。子宫内翻是产科极少见的并发症，且为产后休克，大出血及感染的重要原因之一 发生率1:2000~1:450000 原 因 内在因素：子宫壁肌肉软弱无力，宫颈松弛扩张 外界因素：在子宫底上有一个自上而下的牵拉力或推压力 在产后收缩不良的子宫底上，不适当地用挤压法而使子宫内翻 用手牵拉脐带，以致子宫体伴随附着其上尚未剥离的胎盘被牵拉而翻出 脐带过短或缠绕，当胎儿娩出过程宫壁承受过度牵拉而内翻 其他如站立分娩、打喷嚏、剧烈咳嗽等使腹压增加而致宫底翻出 少数可自发内翻，文献曾报道一例单颈双子宫其非妊娠侧的子宫体自松弛的宫颈内翻出。 分 类 按发病时间 急性子宫内翻 第三产程75% 产后24h 15% 产后3d内10% 慢性子宫内翻 产后3d后发生者或急诊期未就诊者 按内翻程度 完全性子宫内翻 不完全性子宫内翻 症 状 （1）病史和产程处理 既往子宫内翻历史，合并子宫发育不良如子宫畸形，双胎妊娠，羊水过多，急产，立位生产，脐带过短或相对过短，用力挤压宫底或牵拉脐带以协助娩出胎盘等，掌握上述临床资料有助于诊断子宫内翻。 （3）出血表现?子宫内翻后所表现的出血特点不一。慢性子宫内翻患者仅表现为不规则阴道出血或月经过多；急性子宫内翻出血与胎盘剥离有关，胎盘未剥离者可以不出血，胎盘部分剥离和胎盘完全剥离者均可以表现为大出血。 （4）感染表现?感染常见于慢性子宫内翻或急性子宫内翻各种方法复位后，既可以表现为生殖系统局部感染，又可以表现为盆腹腔腹膜炎甚至脓毒败血症。 （5）休克 子宫内翻可以引起休克?，休克的原因和机制因为子宫内翻的临床表现不同而不同：急性子宫内翻疼痛严重者，可于子宫内翻后迅速出现疼痛性休克，发生相对较早，阴道出血与休克程度不符；急性子宫内翻合并产后大出血者如不及时控制出血、纠正贫血和改善微循环，可以并发失血性休克；同时疼痛和失血可以互相作用，导致休克加重。慢性子宫内翻由于慢性失血和渗出，同时合并各种严重感染，可以出现感染性休克。 （6）局部压迫表现?除下腹部憋坠感外，患者可以出现排便和排尿困难。 体 征 （1）腹部检查?急性子宫内翻腹部通常触及不到规则的子宫轮廓，子宫明显变低、变宽，子宫底部呈杯口状或阶梯状；慢性子宫内翻可以仅表现为腹膜炎的体征。 （2）阴道检查?急性子宫内翻阴道出血多少不一；胎盘可能剥离也可能未剥离，胎盘未剥离者更容易诊断；胎盘剥离者可以触到或见到柔软球形物塞满产道或脱出阴道口，仔细检查球形物上有宫颈环绕或发现输卵管开口可以明确诊断。慢性子宫内翻者除急性子宫内翻的表现外还有慢性炎症的表现，炎性阴道分泌物，肿物表面溃疡、出血、糜烂等。 子宫内翻 检 查 影像学技术如B超对明确子宫内翻很有意义 诊 断 常有第三产程牵拉脐带，或在下腹部推压子宫底的病史 产妇在产后突然有不明原因的休克，或阴道大量流血伴下腹剧烈疼痛 腹部检查在下腹部扪不到子宫，或在耻骨后可扪及一漏斗形凹陷 双合诊在阴道内可触到一球形软包块，仔细检查时可看到双侧输卵管口陷凹。 鉴别诊断 子宫脱垂 粘膜下肌瘤 胎盘滞留 羊水栓塞 子宫破裂 预 后 急性完全性子宫内翻，一般在发病后病人立即陷于严重休克状态。若末及时发现并抢救，往往在发病3-4小时内死亡 死亡率为15％-16％，最高死亡率可达43％ 如及时发现，纠正休克同时行经阴道回纳术，则预后良好 治 疗 原则是纠正一般情况，如给予镇静止痛剂(度冷丁)、输液、输血，待情况好转就可实行手术 复位前禁用宫缩剂 子宫回纳术和子宫切除术 （一）手术治 疗 1、经阴道徒手复位 （1）适用于急性子宫翻出，子宫颈尚未回缩紧束翻出之宫体。 （2）膀胱截石位，导尿。 （3）宫颈口过紧，可以采用硫酸镁、静脉注射地西泮（安定）、肌内注射阿托品、静脉推注或舌下含服硝酸甘油加以松弛。 （4）病人疼痛明显，可以采用全身麻醉，麻醉时间不需要太长。 （5）无菌操作，徒手复位手术动作准确、轻柔。 （6）复位后采用缩宫素（催产素）、米索或麦角新碱促进宫缩，以加强子宫肌壁张力，防止复发；为防止复发也可以采用宫腔填塞，但此方法增加感染的几率。 （7）术后注意出血、感染等情况。 （8）徒手复位过程中，术者前臂塞满阴道口或助手将大小阴唇向术者前臂挤压，有助于子宫复位，特别是部分性子宫翻出。 2、经阴道水压复位 （1）最适用于部分性子宫翻出。 （2）开口直径6cm的水杯，杯口放入阴道，与阴道壁尽可能贴紧，以防水或气体溢出；杯底小孔，通过细输液管与病人水平上方1m处的盛有约2000ml生理盐水的容器相通；系统开放，生理盐水进入阴道和子宫腔，腔内的水压可以使部分翻出之子宫复位。 （3）其余