慢性稳定性心绞痛临床路径.pptVIP

1 适用对象 2 诊断依据 3 4 5 选择用药 治疗方案的选择及依据 进入路径标准 6 住院期间的检查 （一）适用对象 第一诊断为慢性稳定性心绞痛 行冠状动脉内支架置入术 （二）诊断依据 1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 2.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶）不升高。 （二）诊断依据 3.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。 4.临床症状稳定在1个月以上。 3.冠状动脉造影检查： 适应证为： （1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者； （2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）； （三）治疗方案的选择及依据 （3）心脏停搏存活者； （4）血管重建的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发； （5）有严重室性心率失常的患者； （6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。 （三）治疗方案的选择及依据 1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。 2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （四）进入路径标准 标准住院日为≤9天 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血； （2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸片、超声心动图。 （五-1）术前准备（术前评估）1-3天 （五-2）术前准备（术前评估）1-3天 2.根据患者具体情况可查： （1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白； （2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。 3.手术内置物：冠状动脉内支架。 4.术中用药：抗血栓药（肝素化等）、血管活性药、抗心律失常药等。 5.术后处理：（1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。 （2）介入术后必要时住重症监护病房。 （五-3）手术时间为入院后2-4天 （1）介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。 （2）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。 （3）继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。 （九）术后住院恢复3-5天 1.生命体征稳定，无心肌缺血发作。 2.穿刺部位愈合良好。 3.无其他需要继续住院的并发症。 （十）出院标准 1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。 2.造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。 3.药物保守治疗，观察治疗效果。 （十一）变异及原因分析 （七）选择用药 心绞痛的治疗原则 减低心肌耗氧量 增加心肌供血 防止血小板凝集 促使冠脉侧支循环 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉固定狭窄 冠脉痉挛 供血不能满足心肌代谢的需要 急剧、暂时性缺血缺氧 心绞痛 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 β受体阻滞剂 硝酸 酯类 钙拮抗剂 抗血小板药物 调脂药物 （七）选择用药 心绞痛的药物治疗—发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧； 使用作用快的硝酸酯类药物：硝酸甘油等。 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌耗氧↓ （七）选择用药 心绞痛的药物治疗—缓解期 1.硝酸酯类药物：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用： 硝酸甘油，硝酸异山梨酯 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，由于其具有起效快、疗效肯定、使用方便、经济等优点，是防治心绞痛最常用的药物。硝酸甘油口服因受首关效应等的影响，生物利用度仅为8％，故临床上舌下含服或外用。 硝酸脂类药物： 临床应用 舌下含服硝酸甘油能迅速缓解各种类型心绞痛。对急性心肌梗死者，不仅能降低心肌耗氧量，还可抑制血小板聚集和粘附，从而缩小梗死范围。 硝酸脂类药物： 临床应用 此外，由于硝酸甘油可降低心脏前、后负荷，因此也可用于心衰的治疗。还可舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，用于急性呼吸衰竭及肺动脉高压的患者。 硝酸脂类药物： 同类药还有硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯，但作用较弱，起效较慢，作用维持时间较长。主