第四十三章胆道外科.ppt

1、左肝比右肝多 特殊性 ? 2、取石困难，残石率高（再次手术因） 3、常伴有胆管狭窄 肝内胆管结石 （stones in intrahepatic bile duct） 病因复杂:肝内感染,胆汁 淤积,胆道蛔虫 等 病理:肝外胆管结石的病 理改变 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌 间歇期：右上腹不适 急性期：患侧肝区痛，发冷发热；双侧胆管 受阻有黄疸。 体 征：肝脏不对称肿大、压痛 临床表现： 辅助检查：WBC、B超、PTC、ERCP、CT、MR 术中、术后胆道造影 术中、术后胆道镜 左肝内胆管结石 胆囊结石和肝内外胆管结石 胆总管下端结石和左肝内多发结石 术式：1、肝内1-3级胆管切开取石肝胆管盘 空肠Roux-Y吻合术 2、肝叶切除术：病变局限，肝萎缩 3、肝实质切开取石（浅表层） 治疗： 1、手术治疗：解痛、消炎、利胆、排石 2、手术： 原则：1、取净结石，解除狭窄 2、切除局限性病肝 3、选用合适内引流术 一、急性胆囊炎 （Acute Cholecystitis） 　　 1.胆囊管梗阻：80%是结石引起 2.细菌感染：①逆行性； ②血源性； ③肝源性 　　 3.创伤、化学物刺激─→胆汁淤积 病因 急性结石性胆囊炎95﹪ 急性非结石性胆囊炎5﹪ 病理分类： 1、单纯性 2、化脓性 3、坏疽性 急性结石性胆囊炎 病因：胆管梗阻、细菌感染、其它。 临床表现： 女性男性，中年妇女多见； 胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有 关、牵涉痛； 感染现象； 少数黄疸； 体格检查：压痛、腹膜刺激、Murphy征 (＋)、包块 辅助检查：WBC 、肝功能受损、胆红素 Bus。 分类:原发性 继发性 特点:(1)农村地区多 (2)易引起胆道梗 阻胆总管结石 ?? 胆道感染 病理变化 1、胆管狭窄 2、AOSC 3、胆汁性肝硬化—出血倾向 4、胆石性胰腺炎 胆管结石 （choledocholithiasis) 临床表现 1、Charcot 三联征： 腹痛 寒战高热 黄疸 2、胃肠道反应 3、WBC ?、直接胆 红素 ?、尿胆元(-)、 尿胆红素（+） 4、B超、PTC、ERCP、CT、MR 鉴别诊断 1、肾绞痛 2、肠梗阻 3、壶腹部癌或胰头癌 治疗： 一、非手术疗法 1、一般治疗 纠正水电解质紊乱及酸中毒 抗生素、解痉、镇痛 纠正出血倾向 消炎利胆 33%Mgso4 利胆排石汤 利胆排石汤： 茵陈30 赤芍10 木香10 栀子10 枳壳10 丹参15 大黄15（后下）黄岑15 金钱草30 半夏10 严重感染： 白花蛇舌草30 银花10 蛔虫： 乌梅5枚 槟榔15 使君子30 2、PTCD 对控制急性感染，缓解病情有帮助 二、手术治疗 目的：清除结石，解除狭窄及梗阻， 引流胆道 指征：诊断明确，症状反复发作，非 手术疗法无效 术式：胆总管切开取石 1、上、下端均通畅——T管引流 2、上通下狭窄——胆肠内引流或 Oddi括约肌成形术 3、上端梗阻——肝内胆管切开， 肝胆管盘空肠Roux-y吻合术 术式：胆总管切开取石 1、上、下端均通畅—T管引流 2、上通下狭窄—胆肠内 引流或Oddi括约肌成形术 3、上端梗阻—肝内胆管切开，肝胆管盆空肠 Roux-y吻合术 胆道疾病 外科 胆道疾病 第一节 解剖生理 胆道系统的应用解剖 肝内胆管毛细胆管→ 小叶间胆管→肝段 、肝叶胆管→肝内部 分左右肝管 肝外胆道 1) 左右肝管和胆总管?? 左肝管2.5--4cm 与肝总管间形成90?夹角 右肝管1—3cm与肝总管间形成150?夹角 2)胆总管 肝总管、胆囊管汇合形成 胆总管长约7—9cm 直径 0.6---0.8cm 分四段 ★ 十二指肠上段 ★ ?十二指肠后段 ★ ?胰腺段 ★ ?十二指肠壁内段 胆总管与主胰管在肠壁 内汇合形成Vater壶腹 壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞 3) 胆囊 为囊性器官 位于肝脏胆囊窝内 长8—12cm，宽 3---5cm 容积40-60ml 胆