伤寒x(7版)2011..pptVIP

再燃 在病后2-3周（即缓解期）体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，血培养阳性，持续5-7d后体温恢复正常。 原因：可能与菌血症仍未被完全控制有关。 表现：临床症状加重 五、实验室检查 （一）血象： WBC减少，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，随病情好转恢复正常。 （二）伤寒沙门菌培养 （1）血培养：病程第1-2周阳性率最高（80%~90%），第三周约为50%。 （2）骨髓培养：阳性率高于血培养，持续时间长，对已应用抗菌药物治疗，血培养阴性者适用。 （3）粪便培养：全程可阳性，阳性率﹤血培养。第3~4周阳性率较高。 （4）尿培养：早期为阴性，病程第3~4周可获得阳性结果。 （5）十二指肠引流胆汁培养：很少使用。 （6）玫瑰疹吸取物培养。 （三）肥达反应： 应用伤寒杆菌O与H抗原、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（A、B、C）通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。辅助诊断伤寒和副伤寒。 病后2周左右出现阳性，第4－5周阳性率达80%。 标准：O抗体凝集效价在1/80及H抗体1/160或以上时为阳性； 鞭毛抗原H、A、B、C用于区分不同菌群 肥达反应结果的判定及注意事项 1、“O”与“H”抗体效价的变化： ①同时升高（O为IgM、H为IgG） ② “O”升高而“H”不高 ③ “H”升高而“O”不高 2、早期应用抗菌素者抗体效价可能不高； 3、伤寒与副伤寒可产生抗体交叉反应； 4、假阳性与假阴性反应，5-7天复查1次。 5、Vi抗体大于1：40对慢性带菌者调查有参考意义。 六、并发症 （一）肠出血： 常见的严重并发症。多见于病程第2-3周，饮食不当、腹泻为诱因。 出血少可无症状或仅有头晕、脉快，便潜血阳性或少量黑便。 出血量多表现为休克：体温骤降，休克表现：血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、脉快等。大量黑便或暗红色血便。 （二）肠穿孔： 最严重的并发症。多见于病程第2~3周，多发于回肠末段。 表现为突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉快、体温与血压下降—休克期；随后表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象—腹膜炎期。 查体：肝浊音界缩小或消失，WBC增高，X线检查可见膈下游离气体。 （三）中毒性肝炎： 40%~50%，常见于病程第1~3周，肝肿大，压痛，ALT升高，随伤寒的好转，肝功逐渐恢复正常。 （四）中毒性心肌炎： 病程2~3周，严重毒血症者。 表现为心率加快，S1低钝，期前收缩、血压下降等。ECG可有P-R间期延长、T波改变与ST段下降、平坦等改变。 （五）溶血性尿毒综合症：常见于病程第1~3周，表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，纤维蛋白降解产物增加，PLT 、RBC碎裂。 （六）支气管炎或支气管肺炎：主要由继发感染引起。 （七）其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合征、溶血性贫血、急性胆囊炎（易转为慢性带菌者）等。 七、诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据： 1、流行病学资料：流行地区、季节，预防接种史及与患者接触史等，有参考价值。 2、临床表现：伤寒六大主征：为诊断要点 （1）持续高热 （2）相对脉缓 （3）伤寒面容 （4）玫瑰疹 （5）肝脾肿大 （6）白细胞减少（嗜酸细胞减少或消失） （一）诊断依据： 3、实验室检查：WBC减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。 肥达反应阳性。 确诊依据是检出伤寒沙门菌。 确诊标准： ①血、骨髓、尿、粪便、玫瑰疹刮取物中分离到伤寒杆菌。 ②伤寒血清凝集试验（肥达反应） 1）肥达反应阴性不能排除伤寒 2）双份血清抗体效价递增4倍，可确诊。 3）单份血清抗体效价O≥1：80，H、A、B、C≥：160，有诊断价值。 （二）鉴别诊断： 1、病毒感染：如上呼吸道感染等，病程1~2周。少神经系统症状、少脾肿大、无玫瑰疹，肥大反应与血培养阴性。 2、疟疾：寒战-发热-大汗，脾肿大明显，质较硬，有贫血表现。血涂片检查可见疟原虫。 七、诊断与鉴别诊断 3细菌性痢疾 发热、腹痛、腹泻与伤寒相似。 左下腹痛、里急后重、排粘液脓血便 大便培养痢疾杆菌 七、诊断与鉴别诊断 4、粟粒性结核病：发热不规则，盗汗、脉快、消耗表现，中毒症状明显，痰涂片及培养可获结核杆菌，X线检查有助诊断。 5、G-杆菌败血症：起病急，有发热、寒战、多汗、全身中毒表现，早期出现休克，持续时间长，多可查到原发病灶。 WBC可正常或下降，N伴核左移，血培养可查到致病菌。 八、预 后 病死率4%； 老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差； 并发肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者病死率较高； 病后可获得持久免疫力。3%患者成为慢性带菌者。 九、治 疗 （一）一般治疗 （二）病原治疗 （三）并发症治疗 （四）慢性带菌者