低钙血症与心力衰竭.pptVIP

低钙血症与心力衰竭 上海市同济大学东方医院心衰专科 男性，55岁 2013.4.11因“突发胸痛4小时”入院。 否认高血压、糖尿病、慢支、胃炎、胃溃疡、脑梗等病史。吸烟史：20支/天*30年，偶有酗酒史；有甲状腺切除术史，服用优甲乐。 心电图提示急性前壁心梗 病例 ?2013.4.11急诊冠脉造影： 右优势型，左主干开口30%-80%狭窄；左前降支自D1分叉后100%闭塞；左回旋支较细，中段95%狭窄；右冠状动脉局部瘤样扩张，可见多处斑块不稳定征象，最狭窄处达90%； 建议搭桥手术，患者要求下予前降支植入3.5*23mm firebird支架； 心脏超声检查： 室间隔、左室前壁、下壁及心尖部运动减低， 左房增大 ，主动脉瓣钙化， 少量二尖瓣、三尖瓣反流， 微量心包积液 ，左室收缩及舒张功能减低 ，EF44%。 B型钠尿肽前体：最高 1289ng/L 2013.4.22拜阿司匹林 100mg qd po;波立维 75mg qd po;科素亚 25mg qd po;立普妥20mg qn po；倍他乐克 6.25mg bid po。.门诊带药：优甲乐 150ug qd po 。 2013.08.19心电图： 1.窦性心动过速 2.符合近期前壁心肌梗塞的心电图改变 3.ST 段抬高改变（与前壁相比相仿）T波异常 4.肢导联低电压 5.Q-T延长。 2013.08.29 心电图： 1、窦性心律 2、符合前壁心肌梗塞的心电图改变 3、肢导联低电压 4、Q-T延长 5、二尖瓣P波。 2013.10.20： 患者再次因胸闷、气促入院，经硝酸甘油、速尿等抗心衰治疗无明显好转。病程中出现四肢抽搐等不适。 血压70-85/50-60mmHg,心率80-100bpm 2013.10.24行深静脉穿刺监测CVP，提示0-2 cm H2O 电解质提示磷 3.84mmol/L ,钙 1.59mmol/L; 内分泌科会诊后予低磷饮食，葡萄糖酸钙静滴，碳酸钙片口服；盖三醇口服。 总结病例特点： 三支病变，陈旧性前壁心梗 室壁活动低下，少---中量二尖瓣反流 数次入院均以心衰症状入院 肺部少有湿罗音，双下肢无明显水肿 硝酸甘油及利尿剂等常规抗心衰治疗无好转 中心静脉压低 低容量、低血压仍对利尿剂敏感，尿量多 低血钙、高磷血症 补钙后症状趋于稳定 低钙与该患者心功能不全关系 伴随关系？ 促进因素？ 次要病因？ 主要病因？ 思考 钙离子的生理作用 钙离子是凝血因子，参与凝血过程 参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程 参与神经递质释放 是骨骼构成的重要物质 正常钙代谢与调节 正常成人血钙：2.2~2.6mmol/L 游离钙：约占血钙50%，起直接生理作用部分。 蛋白结合钙：占血钙40%；受血液PH值、血浆蛋白 浓度影响；酸中毒、低蛋白血症时降 低，碱中毒、高蛋白血症时增高。 可扩散钙：约占10%，与有机酸结合。 这三种钙处于动态平衡中，不断交换。 影响血钙浓度调节的上述三個因素的“功能物质”是： 维生素D 甲状旁腺素 降钙素 肾脏对钙离子调节作用 肾小球可滤过游离钙、可扩散钙； 大部分被肾小管重吸收： 近曲小管： 占50~60%，Ca2+-ATP酶泵 髓襻： 占20~30%，受Na+、Clˉ重吸收的正 电性促进，Ca2+-Mg2+- ATP酶泵 ； 襻利尿剂阻断钙重吸收。 远曲小管： 占15%，与水钠重吸收分开；受 激素、利尿剂影响 影响肾脏钙重吸收的因素 PTH: 增加髓襻升支粗段、远曲小管、 集合管钙的重 吸收； 维生素D：远曲小管，通过钙结合蛋白 增加钙吸收； 细胞外液容量：增加抑制钙吸收， 减少促进钙吸收； 酸碱平衡： 酸中毒促进钙排泄，碱中毒抑制钙排泄 磷酸盐： 缺乏促进尿钙排泄增加； 高钙血症： 通过PTH降低GFR,尿钙排出减少；促进 近曲小管钙、钠排出增加。后者作用大 于前者。 利尿剂：袢利尿剂—尿钙排泄增加；