抗心律失常合理用药.ppt

在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常药物，对多种急性和慢性快速性心律失常均有效。 不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性肾功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等，这些都将影响心律失常治疗策略和方法的选择。 房颤的治疗 ? 心房颤动的治疗 AF为什么要要治疗？?? 心房颤动的治疗策略 病因治疗 节律控制 室率控制 预防血栓栓塞 逆转或阻止心房电重构和结构重构 关于停药和换药 胺碘酮的消除半衰期特别长 停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。 停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。 注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔） 普罗帕酮抗室律失常地位 以往有MI者、以往有持续性VT合并左心功能障碍，不能应用普罗帕酮 心脏无结构异常者，普罗帕酮促室律失常发生率低，能用于特发性AF、孤立性AF，特发性室速 ?-阻滞剂在预防猝死中的作用 所有AAD中只有?-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率 抗室律失常(专家共识) ① 控制与交感激活有关的室律失常，包括 应激诱发，AMI，围手术期、HF等 ② 多种?-阻滞剂证明，减少室早，抑制VT有效 AMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常 I、A AMI后期，应用BBs，控制室律失常 I、A MI，HF预防SCD I、A ?-阻滞剂在预防猝死中的作用 (3) 预防猝死 BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防 AMI 一级预防 I、A MI后HF，LVSD 一级预防 I、A MI后VT/VF复苏后 二级预防 IIa、C HF 一级、二级预防 I、A DCM 一级、二级预防 I、B 肌桥 一级预防 IIa、C LQTS 一级、二级预防 I、B 儿茶酚依赖VT 一级、二级预防 IIa、C RV心肌病 一级预防 IIb、C ICD植入后 二级预防 IIa、C 小结 有效中止室律失常药物有胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮等； 中止VT/VF利多卡因不及胺碘酮有效，胺碘酮列为首选 药物； AHF、AMI、CHF、ACLS指南防治VT/VF推荐胺碘酮； CAST、CASH、MUSTT试验表明器质性心脏病室性心律失常，应用普罗帕酮，死亡率增加，应用普罗帕酮列为不适当用药 胺碘酮对VT/VF一级预防(MI、HF)意义不大，二级预防可提高生存率 ?－阻滞剂可降低猝死率，用于VT/VF的一级和二级预防 ACEI，ARB改善心肌重构，可降低心律失常发生率 HF室性心律失常的治疗 几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常(Holter) 多形、成对室早 87% (PVCs) 非持续性室速 54% (NSVT) PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率↑ 抑制这些PVCs, NSVT可改善预后？ 心律失常抑制与生存率的矛盾现象 CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示： 在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。 CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT CIBIS-Ⅱ MERIT-HF ↑↑ Class Ic ↓↓↓ ＋ → ± Amiodarone ↓↓ ↓↓ βB ↓ 猝死、死亡率 PVCs, NSVT 对无症状、非持续性室性性心 律失常不主张积极抗心律失 常药物治疗 治疗要点 积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱 ACEI、βB联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关） βB与胺碘酮联合应用显著降低猝死率 避免应用Ic类药物 心衰合并持续性快速室性心律失常 药物治疗 Ⅰ类、 Ⅱ类、 Ⅲ类 Ⅳ类？ 非药物治疗