气胸ly.ppt

[临床表现] 呼吸困难 患者可有不同程度的胸闷、呼吸困难，其程度与患者原有肺脏功能状况、气胸类型、肺被缩面积以及气胸发生的速度快慢有关。 [临床表现] 如基础肺功能良好且为闭合性气胸，肺被压缩面积＜20％，则呼吸困难较轻。 有些青壮年患者，肺即使被压缩面积＞90％，由于基础肺功能好，而无明显呼吸困难。 [临床表现] 对于基础肺功能较差患者，即使肺被压缩面积＜10％～20％，亦可见明显呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭死亡。 继发性气胸临床症状较原发性者更为严重，且有症状与肺被压缩程度不成比例现象存在。 [临床表现] 张力性气胸胸膜腔内压骤然升高，肺脏明显被压缩，患者可有明胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓等症状。 慢性气胸者，由于通气血流比例调整和代偿，患者逐渐适应，胸痛和呼吸困难可不明显。 [临床表现] 二、体征 自发性气胸的严重程度不同，其体征也可有很大区别。 [临床表现] 当肺被压缩＜20%患者通常缺乏阳性体征或仅有轻度呼吸音降低，而存在肺气肿时更难以发现气胸的阳性体征，听诊更为灵敏，要求临床上仔细比较两侧呼吸音，同时将听诊和叩诊联合使用，注意观察上下两侧对称观察细微的变化。 [临床表现] （Harnman征） 左侧气胸或合并纵隔气肿，可在心前区闻及与心脏搏动相一致劈拍音（Harnman征）。 搔刮征 将听诊器置于患者胸廓中部，距正中线＜6cm处用手指以同等力量搔刮双侧胸壁，患侧可闻及响亮粗糙音，称为搔刮征阳性。 [临床表现] 肺被压缩面积增大＞30％时，有患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音界消失等体征出现。气胸量大或张力性气胸时纵隔向健侧移位。心率增快、低血压、发绀亦可见，尤在张力性气胸中多见。 [临床表现] 动脉血氧分压下降或因过度通气引起低碳酸血症。继发性气胸患者多有肺的储备功能降低，低氧血症或合并高碳酸血症更为多见，常呈致死性。 [影象学检查] 一、X线检查 为目前诊断气胸最正确、可靠的方法 胸部X线摄片或透视可显示 肺被压缩的程度、 是否存在纵隔移位、 胸腔积液 和胸膜粘连。 [影象学检查] 典型气胸的X线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织，而阴影以外为无肺纹的胸腔气体。 此方法简便、快速。 [影象学检查] 气胸量少时常多局限于肺尖部，普通胸片难以发现，需要高质量后前位、侧位甚至前弓位X线胸片，并需借助在强光灯下观察。 对于局限性气胸X线透视转动体位观察有利于诊断。当胸膜粘连存在时，肺脏压缩的形态可呈不规则或分隔。 [影象学检查] 如果同时合并有胸腔积液时则可见有液平。 血气胸在气胸中约占2％～3％，多为胸膜粘连带处的血管破裂所致，发现液气胸应警惕血气胸的可能。 气胸肺压缩边缘需与皮肤皱折、衣服、导管或胸壁的伪影加以鉴别气胸后肺脏被压缩、的程度、气体占据范围的确定对于治疗有一定的帮助。? [影象学检查] 二、胸部CT检查 见胸膜腔存在无肺纹理的低密度影汽体人对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸部位易受组织重叠者，CT则显示出优势。 [影象学检查] 同样CT检查对于确定局限性气胸的部位、程度、形态十分有意义。 CT对于预测气胸复发有帮助。若CT发现肺内有大的肺大疱或多个肺大疱，则复发机会增加。 【治疗】 通过治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的原因使漏出性胸腔积液吸收或稳定。 渗出性胸腔积液根据病因不同而处理有所差异 结核性胸腔积液 （一）抗结核药物治疗 （二） 胸腔穿刺抽液 中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液，可减轻或解除肺、心血管的受压症状，减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚，降低或避免影响肺功能的可能，另外抽液治疗有减轻结核毒性症状作用。 抽液每次不宜超过1000ml，不宜过快、过多，以免造成胸腔压力骤降，出现复张后肺水肿。 抽液过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、四肢发凉，则考虑 “胸膜反应”，应立即停止操作，并使患者平卧，密切观察血压等症状变化，必要时肌注可拉明0.375g或皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。 （三）糖皮质激素 糖皮质激素可降低炎症反应、减轻结核性胸腔积液的中毒症状。 加快胸腔积液吸收（缩短积液吸收时间）。 减少胸膜增厚、粘连的机会。 但糖皮质激素具免疫抑制功能，可导致结核播散，必须谨慎应用。 在有效抗结核治疗前提下、主要用于有严重结核毒性症状经抽液、抗结核治疗未有效缓解的中等量以上胸腔积液患者。采用中小剂（15～30mg／d泼尼松），疗程一般不超过4—6周，要求症状得到控制后尽早减量、停药。。 二、恶性胸腔积液 恶性胸腔积液系最常见的胸腔积液之一。 其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的转移是恶性胸腔积液最常见的病因。 （一）全身抗肿瘤化学治疗 恶性胸腔积液病变不仅局限于胸腔局部