气胸、胸腔积液.pptVIP

* 第十一章 胸膜疾病胸腔积液、气胸 第三军医大学第一临床医学院呼吸科 杨和平 联系方法 Tel：023 Email：yangheping5526@126.com * 病历摘要 患者罗XX，女性，18岁，重庆某重点中学学生。既往健康，无不良嗜好。 因“受凉后发热、左侧胸痛、干咳伴气急、乏力一周”门诊就医。 查体：发热病容。精神略差。T38.5℃，P108次/分，R24次/分，Bp108/78mmHg。气管右偏，左侧胸部呼吸动度减弱。触诊语颤减弱，无胸膜摩擦音。左侧肩胛区以下口镇实音，呼吸音减低，无啰音。心脏无杂音。腹部检查无阳性体征。 初步诊断？ 应做何种检查？治疗方法？ * 主要内容 胸膜腔解剖结构 了解 胸水循环机制 难点 了解 病因和发生机制 了解 气胸临床类型 重点 掌握 临床表现 理解 实验室和特殊检查 难点 理解 诊断与鉴别诊断 重点 掌握 治疗措施 重点 掌握 * 胸膜腔解剖 * 第一节 胸腔积液 pleural effusion * 病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高漏出液 胸膜通透性增加：渗出液 壁层胸膜淋巴管引流障碍： 渗出液（漏出液？） 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液 胸膜损伤：血胸、乳糜胸 医源性：渗出液或漏出液 * 临床表现 症状 原发病症状 咳嗽、胸痛：干咳、刺痛， 重→轻 胸闷、呼吸困难： 轻→重 体征 inspection、palpatio、Percussion、auscultation * 实验室和特殊检查 诊断性胸腔穿刺和胸水检查 外观、细胞数、pH和葡萄糖、病原体、蛋白质、类脂、酶、免疫学检查、肿瘤标志物 X线检查 超声检查 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜 * X线表现胸腔积液 少量积液 中量积液 大量积液 * X线表现胸腔积液 液气胸 肺底积液 * X线表现胸腔积液 * 诊断与鉴别诊断 分三步 确定有无胸腔积液 如何确定？ 区别漏出液和渗出液 如何区别？ 寻找胸腔积液病因 * 诊断与鉴别诊断 漏出液和渗出液的鉴别 渗出液 漏出液 病因 感染性和癌性胸膜炎、风 湿或其他结缔组织病膈下炎症、 肺梗塞、血胸、气胸、Meig’s 综合征、类脂性等 心衰、肝硬化、肾病综合征、严重贫血、低蛋白血症、粘液性水肿、药物过敏等 外观 清、浊、脓、血、乳糜性 清如水或微黄 比重 1.018 1.018 细胞 常500×106/L 常100×106/L * 诊断与鉴别诊断 渗出液 漏出液 葡萄糖 常1.11 mmol/L 常3.35mmol/L 凝固 自凝 不凝 蛋白定性 Rivalta实验（＋） Rivalta实验（－） 蛋白胸/血 0.5 0.5 蛋白含量 30g/L 30g/L LDH 200u/L 200u/L LDH胸/血 0.6 0.6 漏出液和渗出液的鉴别 Light标准 * 胸腔积液常见原因 结核性胸膜炎 最常见 青壮年多，典型症状伴结核中毒症状 胸水检查为渗出液，以淋巴细胞为主，间皮细胞5%，ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性， 胸膜活检阳性率达60%～80%，PPD可强阳性 * 胸腔积液常见原因 恶性胸腔积液 45岁以上中老年多，胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状 胸水多呈血性、增长迅速，CEA20μg/L，LDH500U/L 胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜 * 治疗 原发病的治疗：抗结核、抗肿瘤、抗感染 胸腔抽液 适应症： ①积液过多明显呼吸困难 ②积液持久不吸收 ③有明显全身毒血症状 ④明确诊断 * 治疗-胸腔穿刺抽液 1 2 3 4 5 * 治疗-胸腔穿刺抽液 注意事项： ①准确定位，取得配合 ②体位舒适，麻醉充分，防止“胸膜反应”和气胸的发生 ③首次抽液不超过1L，每周2-3次 ④抽液不宜过快，防止发生肺复张性肺水肿 ⑤准备0.5%