细菌性脑膜炎治疗.ppt

典型病例分析 主要内容 一、细菌性脑膜火的治疗原则 二、病例分析 三、小结 细菌性脑膜炎的治疗 尽快检出病原菌，并进行药敏试验，以选择适当抗菌药物 病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽快开始经验治疗 治疗原则 选用杀菌剂 细菌性脑膜炎为机体免疫功能不全部位发生的感染，脑脊液中通常缺乏特异抗体和补体，无有效吞噬作用，因此细菌繁殖极快 临床研究表明肺炎球菌脑膜炎和G-b脑膜炎应用抑菌剂效果甚差 动物试验表明只有应用杀菌剂清除脑脊液中的细菌，动物才能存活 治疗原则 选择易透过血脑屏障的药物 增加抗生素通透性及浓度的因素 血脑屏障通透性增加 抗生素的特性 分子小 蛋白结合率 生理pH时的离子化程度 高度脂溶性 减低抗菌作用的因素 脑脊液pH值低 蛋白结合率高 脑脊液温度高 治疗原则 局部给药应尽量避免 局部给药包括鞘内给药及脑室内给药 给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应 经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统 许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障，达有效浓度 仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物 抗菌药物局部给药剂量 抗菌药物 成人 儿童 庆大霉素 5－10mg 1/2成人量 阿米卡星 5－10mg 1/10-1/2成人量 二性霉素B 0.025渐增至1mg 治疗原则 选择恰当的给药方案 大剂量给药，务使CSF中药物浓度长期超过对致病菌的MBC 一次剂量使CSF中Cmax超过MBC10倍以上，可使治愈率大90％以上 脑膜炎症减轻，血脑屏障通透性减低，因此病情好转不应立即减量 头孢噻啶治疗前3日CSF/血清为33％，4日降至22％ 疗程中血清及CSF的杀菌浓度需至少1:8以上 治疗原则 疗程因不同病原菌而异 病原菌 建议疗程（日） 流感嗜血杆菌 7－10 脑膜炎球菌 5－7 肺炎链球菌 10－14 李斯特菌 14－21 B组链球菌 14－21 革兰阴性菌 ≥21 葡萄球菌 至少21 治疗停药指征 脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常 白细胞30/mm3 葡萄糖40mg/dl 蛋白质60mg/dl 革兰染色及培养等病原学检查阴性 细菌性脑膜炎的经验治疗 患者情况 可能病原菌 选用抗生素 免疫功能正常 年龄3个月 B组链球菌、大肠杆菌、或李斯特菌 氨苄西林＋广谱头孢菌素 年龄3个月－17岁 脑膜炎球菌、肺炎球菌、或流感杆菌 广谱头孢菌素 年龄18－50岁 肺炎球菌、或脑膜炎球菌 广谱头孢菌素 年龄50岁 肺炎球菌、李斯特菌、或革兰阴性杆菌 氨苄西林＋广谱头孢菌素 细胞免疫功能损害 李斯特菌、或革兰阴性杆菌 氨苄西林＋头孢他啶 头部外伤、神经外科手术、脑脊液旁路 葡萄球菌、革兰阴性杆菌、或肺炎球菌 万古霉素＋头孢他啶 根据脑脊液革兰染色治疗 染色结果 抗生素 革兰阳性球菌 万古霉素+广谱头孢菌素 革兰阴性球菌 青霉素 革兰阳性杆菌 氨苄西林和青霉素+氨基糖苷类 革兰阴性杆菌 广谱头孢菌素+氨基糖苷类 流感嗜血杆菌脑膜炎 发病率0.2～0.9/10万，病死率3～6％ 流感杆菌脑膜炎95％由B型所致 80～90％病例发生于3月～3岁儿童；高峰发病年龄为7～12月，约占70％；5岁以后发病率下降 年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者 高发季节为秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上感，1/3继发于支气管肺炎 近年来由于应用流感杆菌疫苗，发病率显著下降达90％以上 流感杆菌脑膜炎的治疗 产酶情况 首选 替换 注意 β-内酰胺酶阴性 氨苄西林 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 美国产酶菌株达30-50％ B型：接触≤4岁患者时，予利福平预防 疗程7-10日 β-内酰胺酶阳性 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素