地级以上中医医院建设项目情况调查表-浙江中医药管理局.docVIP

附件2 地市级以上中医医院建设项目情况调查表 编 号: （由省级调查指导员填写） 医院名称： 组织机构代码-□ 医院地址： 医院等级（ ） A.三级甲等 B.三级乙等 C.三级丙等 D.二级甲等 E.二级乙等 F.二级丙等 G.未定级别 是否是当地急诊急救网络的重要成员单位（ ） A.是 B.否 是否是省级中医药继续教育基地（ ） A.是 B.否 填表说明： 1.地市级以上重点中医医院建设项目：指根据《重点中医医院建设与发展规划》，2007-2010年，由国家发展改革委安排专项资金、支持的地市级以上中医医院基础设施建设项目（本表不包括中医临床研究基地建设项目）； 2.填报时间：2006年指所要求填报数据截止2006年12月31日，2007年指所要求填报数据截止2007年12月31日，依此类推；如有特殊说明的，请按所要求时间填报。 3. 问答题由建设项目医院主要负责人回答。 填报人员信息 姓名 职务 手机 联系电话 E-mail 填表人 联系人 项目 负责人 一、建设项目进展情况 1．建设项目内容：A、门诊楼 B、住院楼 C、医技楼 D、 2．建设项目性质（ ） A.新建 B.改建 C.扩建 D.改扩建 E.迁建 3．建设项目开工时间（项目未开工不填此项）：__________年 月 4．建设项目当前状态 A.建设已完工 B.在建 如项目在建，则当前建设进度( )：（截至7月31日） a. 破土动工 b.主体结构过半 c. 主体结构封顶 d. 二次结构完工 e.设备安装与装饰装修 f.竣工验收 C.未开工 如项目未开工，则未开工原因为（可多选） c.拆迁问题 d.不符合当地区域卫生规划 e.环境评估问题 f.其他（请另加说明）：__________________ 5. 建设项目预计完工时间：__________年 月 建设项目实际完工时间：__________年 月（若未完工，则继续填写第二题） 验收是否合格？（1）是（2）否 验收合格日期 __________年 月 项目投入使用时间：__________年 月（若未投入使用，主要原因是：__________ ） 二、建设项目专项资金投入使用情况 建设项目中央专项资金下达时间：__________年 月 单位：万元 经费来源 预算投入 实际已投入 执行进度 后续投入 中央财政专项投入 — 地方财政投入 以资金形式投入 以土地形式投入（ ㎡/折合人民币） 其他形式投入(请注明)______________ 单位自筹资金 自筹总额 其中银行贷款 其他（企业、个人捐助等） 合计 注：预算投入指实际批复投入；实际已投入，是指截至2012年7月31日的投入额；后续投入指2012年7月31日以后，建设项目计划安排投入（有明确文件依据）。 三、医院面积变化情况 1. 医院面积（单位：㎡） 项目开工前 调查时点 项目竣工后 医院占地总面积 医院房屋建筑总面积 其中：医院业务用房面积 注：1. 医院占地总面积：包括已经政府批准，纳入医院建设规划的占地面积。 2. 医院房屋建筑总面积、业务用房面积：包括在建的主体结构面积，不含租房面积。 3. 调查时点：指截至2012年7月31日 4. 项目竣工后：包括实际竣工后和计划竣工后。 2. 科室面积（单位：㎡） 急诊部 门诊部 住院部 医技科室 药剂科室 （不含中药制剂室） 中药制剂室 中医传统疗法中心 （包括：针灸治疗室、