外科感染和损伤-【外科】-刘敏.pptVIP

4、急救注意事项 ① 抢救积极、但不慌乱，保持镇定，工作有序。 ② 现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的病员，因为他的伤情可能甚为严重。 ③ 防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够使骨折端损伤原未受伤的血管神经。 ④ 防止医源性损害（肺水肿、溶血等）。 (二) 一般处理 1、体位和局部制动（体位应利于呼吸运动及伤处静脉血流，制动可缓解疼痛，利于组织修复）。 2、预防和治疗感染。 3、维持体液平衡和营养代谢。 4、镇痛、镇静和心理治疗。 (三) 闭合伤处理 1、小范围软组织挫伤：12小时内早期冷敷，以后热敷理疗。 2、骨折和脱位：复位和固定。 3、胸腔和腹腔器官损伤：大多需紧急手术。 4、头部伤：头皮血肿加压包扎，脑震荡和脑挫裂需用脱水剂以防治颅内高压，颅内血肿需手术治疗。 5、挤压伤、冲击伤需相应治疗。 (四) 开放伤的处理 1、清洁伤口：立即缝合，达到一期愈合。 2、污染伤口：是指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属于此类。处理污染伤口的方法为清创术。 ① 目的：是使其转变成或接近于清洁伤口，当时缝合或延期缝合达到一期愈合。 ② 步骤：a. 清洁去污；b. 清理伤口；c. 缝合伤口。 ③ 注意事项：a. 认真进行清洗和消毒；b. 扩大伤口、充分显露伤道，消除深部组织过大张力；c. 尽量清除血块、异物及失活组织；d. 尽可能保留和修复重要的血管，神经或肌腱损伤一般不作初期修复，应创伤后断端行定位缝合并用肌肉或筋膜覆盖，避免暴露，较大的骨折片，即使与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。e. 切口内止血应彻底避免再形成血肿；g. 缝合时注意组织层的对合，勿残留死腔，皮肤缺换时可用植皮法，使损伤部位（尤其是神经、血管、骨、关节等）表面有皮肤保护。h. 伤口内是否用抗生素，应根据具体情况决定。 3、感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术切口感染等伤口，需经过换药逐渐达到二期愈合。 4、异物存留：原则上对伤后的异物应取出。 (五) 功能锻炼（尤其是骨折） 创伤治疗既要达到组织修复，又要恢复生理功能。 (六) 全身治疗 1、抗感染：有下列情况之一时应用抗生素。 ① 污染较重的开放性损伤， 尤其是火器伤和爆炸伤； ② 颌面、胃肠道和会阴部损伤； ③ 组织缺氧时间较长。 ④ 机体抵抗力低，有免疫抑制或缺陷者。 2、纠正水电解质和酸碱失衡。 3、营养支持。 六、火器伤 (一) 病因：火器——以火药为动力的武器。如枪、炮、手榴弹、炸弹等，现在火器的发展使火器伤情比过去更为严重，复杂，其处理需专门研究。 (二) 病理 1、高速弹丸、弹片等冲击人体，形成创伤弹道。 2、火器伤的局部病理改变分为三个区域： ① 原发伤道。 ② 挫伤区。 ③ 震荡区。 3、按弹道的伤口情况区分： ① 盲管伤：只有入口而无出口，有弹丸或弹片存留。 ② 贯通伤：有入口和出口。 ③ 切线伤：入口与出口相连成沟状者。 ④ 反跳伤：出口与入口在同处。 (二) 处理 1、初期处理 ① 询问受伤经过，认真查体。 ② 积极防治休克，输液，输血、给氧，以准备尽早手术。 ③ 给予抗生素和TAT，防治感染。 ④ 清创、引流。 2、后续处理 ① 逐日更换敷料检查伤口。伤口清洁新鲜可在3~7天内将创缘缝合，伤口可接近一期愈合。 ② 伤口感染：通过换药小伤口可由肉芽组织纤维化和伤口收缩达二期愈合，较大伤口则需植皮。 ③ 有骨折或深部组织器官损伤者，应作相应处理。 3、高速小弹片伤处理要点 ① 伤道复杂可同时伤及多种组织器官，应仔细检查，特别注意隐蔽部位。 ② 清创术应根据具体情况选择施行。 ③ 注意内部器官损伤的处理。 (二) 脓毒症 脓毒症是有全身炎症反应表现如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现（酸中毒、少尿、神志改变）则称为脓毒综合征。 菌血症：细菌侵入血液循环、血培养(+)，称为菌血症。 1、病因： ① 致病菌数量多、毒力强； ②机体抗感染能力低下； ③ 诱发因素： a. 静脉导管感染； b. 肠源性感染； c. 长期使用激素； d. 局部病灶处理不当。 ④ 常见致病因子（G–杆菌、G+球菌、无芽胞厌氧菌、真菌）。 2、临床表现 ① 起病急、病情重，发展迅速，体温高达40~41℃。 ② 头痛、呕吐、恶心、食欲不振，腹胀腹泻、出汗、贫血以及神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。 ③ 脉搏细速，呼吸快或困难，肝脾大、黄疸、皮下瘀斑。 ④ WBC明显升高，核左移出现幼稚型和毒