基层医院诊治肝外伤59例分析.docVIP

精品论文 参考文献 基层医院诊治肝外伤59例分析 王 友（黑龙江省同江市三村镇卫生院 黑龙江同江 156402） 【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)04-0118-01 【摘要】 目的 探讨肝脏外伤在基层医院的治疗方法。方法 总结我院2006年～2009年间59例肝外伤的治疗经过。结果 本组59例，治愈54例(治愈率91.52％)，死亡4例(死亡率6.77％)。其中非手术治疗18例，均治愈；手术治疗41例，并发膈下感染6例，胆瘘2例，均保守治愈。合并脑外伤死亡2例，因严重失血休克致术后多器官衰竭死亡2例。结论 应根据肝外伤程度，具体情况选择，结合基层条件，进行非手术及手术治疗方式，并注意处理肝外伤同时积极处理合并伤。 【关键词】 基层医院 肝外伤 非手术治疗 手术治疗 1 临床资料 本组59例，男41例，女18例；年龄18～62岁，平均40岁。其中闭合性损伤56例，开放性3例；发生合并伤14例，合并脑外伤3例，胸外伤3例，脾外伤2例，肾挫伤2例，四肢骨折4例。致伤原因：车祸24例，斗殴伤17例，跌伤、撞伤、坠落伤18例。本组59例，经非手术治愈18例，剖腹褥式缝合大网膜填塞l8例，肝动脉结扎1例，肝部分切除5例，同时行脾切除2例。术后并发膈下感染6例，胆瘘2例，均保守治愈。2例死于合并脑外伤，2例严重失血休克术后死于多器官功能衰竭。 2 讨论 肝外伤病情重，愈后一般较差，农村基层医院限于设备、技术等因素，往往对一些严重出血休克的病员，盲目往上级医院转送，在路途中延误，失去手术抢救时间，因此我认为肝损伤病员入院时应及时分析，作出诊断并相应积极处理，对开放性损伤诊断不难，对闭合性肝损伤应根据其表现①右上腹、右季肋部、右胸部明显受力伴有局部皮肤软组织挫伤，瘀血斑、肋骨骨折、气血胸等。 ②腹痛剧烈、头晕头昏、面色苍白及血流动力学改变血压下降，失血倾向(血红细胞及血红蛋白下降)。③右上腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝区叩痛，肝浊音界扩大。B超提示肝影不整及液性暗区。④腹穿抽出不凝固鲜血，有较高的价值。穿刺虽不能确定具体损伤脏器，但能作为剖腹探查指征。随着医学影像诊断学的发展，监护水平提高，根据损伤程度，我们将肝外伤的处理分为非手术治疗及手术治疗二类。 2.1 非手术治疗 本组59例中有18例采取非手术取得满意效果。入院后予绝对卧床，禁食，及时予补液，止血，补血治疗。采用心电监护观察生命体征变化及血流动态变化，短期复查血常规及肝功能，根据病情予B超、CT复查。对非手术治疗的依据为①伴脑外伤；②血压稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率lt;100次／min。③腹部无肌紧张及反跳痛等腹膜炎体征。④B超及CT检查肝损伤程度轻。⑤未发现其它内脏合并伤。非手术治疗应在严密观察生命体征动态变化条件下进行，及时注意腹部体征，如发现经大量输液并输血后血压仍难稳定，脉搏加快，B超、CT提示腹腔积液增加，或出现腹膜炎体征，需立即改为手术治疗。非手术治疗仅作为肝外伤后无其它腹部合并伤及血液动力学稳定的首选治疗方法。 2.2 手术治疗 手术的基本原则是清创、止血、引流。当患者具有手术指征时，在选择了安全的麻醉情况下，手术力求简单、快捷、有效。当进腹后出血汹涌影响视野时，可短时间常温下阻断肝门30分钟左右。本组2例左半肝断裂、2例右肝深静脉损伤者，进腹后止血困难予肝门阻断后出血减少。再予结扎胆??和血管并褥式缝合肝创面，断面加网膜填塞获得成功。对轻度裂伤者仅予单纯缝合不留死腔。并填塞带蒂大网膜，既解决了死腔问题，且防止了打结过程中割裂肝组织，并起到了压迫止血的作用。本组一例肝动脉性大出血进腹后止血采用纱布填塞压迫后行肝固有动脉结扎获得成功。肝固有动脉结扎仅适用于动脉性大出血紧急情况下施行，因术后可能出现肝脓肿、再出血、肝功能不全等并发症。另一例左右肝叶多处破裂大出血，术中无法控制出血予置大量于纱布填塞压迫包扎后转上级医院治疗。纱布填塞过程中应采用肝外压迫，对肝体表面均匀使压，并纱布两端留置腹腔，不引流于体外，当再次手术时取纱布不经引流口，减少交叉感染。6例术后出现膈下感染、膈下脓肿，经超声引导穿刺抽液并加强抗生素保守治愈。术后观察48～72小时后无明显血渗液流出后及时拔去，防止继发膈下感染。对多脏器官损伤，术中仔细探查如合并脾、肠、肾破裂或挫伤及时相应处理，可有效提高肝外伤的治愈率，降低死亡率。