应用止血带的上肢手术80例麻醉效果分析.docVIP

精品论文 参考文献 应用止血带的上肢手术80例麻醉效果分析 于栋娟1 鞠文娟2（1山东省威海市中医院麻醉科 264200；2山东省荣成市港西医院 264329） 目前的骨科手术中时常应用止血带，因为手术野渗血少，术野清晰，方便于手术中的精细操作。但对于麻醉来说，尤其是复杂上肢手术麻醉，提出了更多的挑战。应用止血带时间长，次数多，患者经常出现手术部位无痛，但短时间内却不能耐受止血带的缺血性疼痛，出现难以名状的痛苦感受，躁动不安，严重影响手术操作。我科自2005年以来，对于复杂上肢手术的臂丛阻滞麻醉进行了改良，并与传统方法进行了对比观察，其阻滞效果理想，止血带的作用时间大大延长。 1 资料与方法 患者ASA分级1-2级，手术时间为2.5-5小时，术中应用止血带时间为120分钟以上（每次上止血带时间为60分钟）。将上肢手术部位分为前臂和手。行前臂手术者40例，随机分成A、B两组，每组20例；行手部手术（尺桡侧均需手术）者40例，随机分成 C、D两组，每组20例。A组和D组采用传统的肌间沟阻滞法，进针点为肌间沟和环状软骨水平线的交点，即C6的位置；B组和C组采用改良法，进针点为肌间沟顶点稍偏下0.5-1cm处，相当于C5的位置。局麻药为2%的利多卡因10ml+0.75%罗哌卡因15ml。由同一个麻醉者操作，并观察麻醉效果及并发症。A、D两组选择C6位置穿刺，有手部异感后即注入全量局麻药；B、C两组选择C5的位置穿刺，异感定位在上臂后，指压穿刺点上方注入上述局麻药混合液。效果判断标准：优：术中耐受止血带时间为120分钟以上且手术部位无痛；良：耐受止血带时间为60-120分钟，或手术部位轻痛，加局麻及静脉辅助用药后缓解；差：耐受止血带时间少于60分钟，或手术部位剧痛，需改用其他麻醉方法。所得数据行统计学处理，以Plt;0.05为差异有显著性意义。 2 结果 四组病人性别、年龄及体重均无显著性差异（见表1）。B组麻醉效果为优者达65%，而A组仅35%（Plt;0.05），C组麻醉效果为优者达60%，, D组仅为25%（Plt;0.05），见表2。所有病人均未发现明显的并发症。 表1 病人一般情况（n=20） 表2麻醉效果及有效率 B组和A组比较，△P lt;0.05 C组和D组比较，*Plt;0.05 3 讨论 理论上讲，只要把局麻药注入臂丛神经鞘内部可达到完善的阻滞效果，但所需药量相当大，而如此大的容量易出现一些意外及并发症。目前临床上一般用25ml左右局麻药做肌间沟臂丛阻滞，但此药量不足以扩散到整个神经鞘，只能使注射点处相应的神经干达到较完善的阻滞效果，因此，只有尽量把有限的局麻药注射在支配手术部位的相应神经干周围，才能取得满意的效果。上止血带的上肢手术需阻滞C5-8及T1、T2的皮支，传统的肌间沟臂丛阻滞技术具有不能可靠阻滞C8和 T1、T2神经的可能，故采取持续按压穿刺点上方以迫使局麻药向下扩散；穿刺点选择C5水平以为了更好的满足肌皮神经的阻滞。同为前臂手术， B组效果优者达到65%，远多于A组的35%，（plt;0.05）,说明改良法能大大延长止血带的作用时间；同为手部手术，C组麻醉效果优者达60%，明显高于D组的25%，说明改良法还能更好的满足尺侧阻滞。 术中长时间应用止血带如阻滞不完善易引起肢体疼痛不适，病人常述止血带下及以远部位疼痛不适，这种疼痛常被描述为烧灼痛、痉挛痛、麻木感、沉重感，非常强烈，常对止痛剂和麻醉剂耐受[1]。这种疼痛使患者烦躁，频繁体动，疼痛刺激致血管痉挛，交感神经系统兴奋，表现为心率增快，血压升高[2]。所以，在应用止血带的上肢手术中，不仅要求手术部位无痛，更重要的止血带区域必须阻滞完善，否则病人难以坚持至手术完成，需改用其他麻醉方法。通过本研究发现，改良法能有效弥补传统方法的缺点。 参 考 文 献 [1]Conception MA, Lambert DH, et al. Tourniquet pain during spinal anesthesia: A comparision of plain solutions of tetracine and bupivicaine[J]. Anesth Analg, 1998, 67:828～832. [2]李伟,夏仁云.止血带疼痛机制.中国矫形外科杂志, 2010, 1:59～61.