中医相关护理文书书写PPT.ppt

其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。  1、新生儿住院患儿首次护理评估单是 指患儿入院后由责任护士或值班护士书 写的第一次护理过程记录，应当在患儿 入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。 4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。 6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前， 由门（急）诊接诊医师在住院证上填 写的门（急）诊诊断。 7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。 8、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。 9、入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。 10、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。 护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理过程的客观记录。护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。  1、住院患者的护理记录单不分手 术科室护理记录单和非手术科室 护理记录单。 2、护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、年龄、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 3、护理记录应当根据医嘱、疾病 护理常规和病情变化动态地进行记 录，当病情变化随时应随时记录，记录 时间应具体到分钟。 4、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7，P80，R18，BP120/78，SpO2 98。 5、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、 昏睡、昏迷，只需备注栏内的选项编号；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 6、瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况，用“存在”或“消失”描述。 7、静脉置管：项目栏内应注明“CVC”、 “PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的 部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处 敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。 8、受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等，压疮分期只用填写相应选项编号。 9、导管及引流管：项目栏内应注 明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸 腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管” 等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、 量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。 10、入量：是指经口摄入的饮食 量、饮水量、胃肠造瘘注入的营 养液量和静脉途径输入的液体量等， 液体以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必他组”，例二静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。 11、出量 是指患者的排泄（