医院感染灾害易损性分析报告.doc

院感爆发灾害易损性分析报告 随着医学技术的发展，各种侵入性操作的增加、抗菌药物的广泛应用、复杂的诊疗器械的使用、易感人群的日益庞大，以及各种植入物给医院感染带来了许多新的挑战，增加了医院感染发生的机率，而一旦发生院感爆发，不仅增加患者发病率和病死率，增加患者的痛苦及医务人员工作量，降低病床周转率方面，还给患者、医院及社会造成重大的经济损失，所有预防和控制医院感染至关重要。 一、通过下列案例可以看出医院感染所带来的严重损失 1、深圳妇儿医院连环院内感染事件 【事件回放】 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2、对有关院感管理的各项规定执行不力。 3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。 【新闻延伸】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。 【事件追踪】深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万. 最终医院倒闭。 2、安徽霍山血透感染事件 【事件回放】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是一起医源性感染事件。 【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。 【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记过；护理部主任行政记过处分。 分析这些案例： 管理方面： 1、医院感染组织和机构没有履行职责； 2、没有规章制度或者规章制度不落实； 3、医院管理者、医务人员的重视程度不够； 4、医院感染部门与临床科室之间脱节。 技术层面： 1、缺乏专业知识； 2、医务人员感染控制意识薄弱； 3、基础性工作存在漏洞； 4、缺失有效的监测等。 随着社会的发展，医院感染面临着各方面的压力，包括社会、政府、舆论、患者、保险、医务系统内。一位知名的教授指出“一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难”。换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件对医院来说，也是一场灾难！不仅危害到患者生命和健康，医院的经济效益、社会效益都会受到很大的甚至无法估量的损失，甚至追究有责任的主管人员和直接责任人员的刑事责任。 二、突发医院感染暴发的日常储备 配备消毒隔离设施及防护用品：按要求配备动态消毒机、紫外线灯、快速手消毒剂、洗手液、健之素牌消毒片、手套、一次性隔离衣、防护眼罩、面罩、N95口罩、帽子、口罩、围裙或防水罩袍等。 三、降低医院感染暴发的风险措施 1、严格执行医院感染管理的相关标准规范，突出医院感染重点部门、重点环 节的规范化、标准化、专业化和精细化管理。 2、采取科学有效的预防、控制措施，提高依从性，加大执行力。包括：消毒、隔离、无菌操作、合理使用抗菌药物、监测并通过监测进行感染控制的效果评价。 3、将医院感染管理纳入医疗质量管理和控制体系，通过检查、指导等措施，促进医院感染控制质量的持续改进。 4、加强医院感染管理专职人员的能力建设，逐步实施岗位规范化培训制度；提高全体医务人员防控医院感染的知识。 5、加强多学科合作，如临床流行病学、微生物学、感染病学等，共同科学防控医院感染。 四、小结 医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危，保护着医院的正常运行，保护着医疗行业的声誉。医院感染控制工作有着自身的特殊性，表面看只有投入没有回报，实际上是防患于未然，小投入保证大效益。 一）医院感染关系到患者安全和医疗质量 根据世界卫生组织的报告：全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者出现长期残疾，还有些患者因此而死亡。 在发达国家，现代化医院的住院患者中约有5%—10%获得一种或多种感染。发展中国家发生医院感染的危险是发达国家的2—20倍。在某些发展中