患者病情评估第一人PPT.pptVIP

国际早期预警评分和改良早期预警评分（NEWSMEWS) 早在20世纪90年代外国学者提出早期预警评分（EWS）。 特点：对相应的生理指标进行评定并给出相应的分值，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。 国外广泛应用，国内处于应用探索阶段。 评定总分 监测频率 临床处置 护 士 ——危重症患者护理评估第一人 护理评估概念 感官 监测工具 细致的观察 系统的检查 找出患者 正常或异常征象 提出问题。 护理评估的重要性 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。 病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察。 护理评估的内容 心理 环境、安全 管道 治疗效果 对症处理 专科护理 病情 生命体征 护理评估 注意轻重缓急 护理评估的方法 直 接 评 估 护理 评估 间 接 评 估 护理评估的方法 直接评估法 视 触 叩 听 嗅 问 间接评估法 监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学资料 护理评估时机 入科前评估 入科时评估 入科后动态、整体评估 外出检查的评估 转科、转院的评估 1 5 2 3 4 入科前评估 病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等 标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历 入科时快速评估 一般状况 遵循A-B-C-D-E顺序 A 气 道 评 估 B 呼 吸 评 估 D 药 物 和 诊 断 性 检 查 E 仪 器 和 监 测 管 道 主诉 循环和脑灌注的评估 C 一般状况的评估 病人是否清醒 是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪） 紧急药物是否已使用？ 重要化验有无采集？ 气道和呼吸的评估---A 和B 病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？ 如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用 观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变 有无气道异物梗阻？ 已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？ 听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测 循环和脑灌注的评估---C 脉搏的评估 床边监护仪 血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？ 病人的反应:如“请将手放至胸前…” 袖套 肱动脉 SBP DBP 低血压时，袖套式测量血压已没有准确性 快速而有效的判读血压： 桡动脉—SBP﹥80mmHg 股动脉—SBP﹥70mmHg 颈动脉—SBP﹥60mmHg 血压的快速评估 周围循环评估 毛细血管再充盈（﹥2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫，严重者出现花斑） 尿量（﹤0.5ml/kg/h即为少尿） 出血部位及失血量估计 61/189 肋骨骨折（每根）100 -150 ml 骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折1500~2000 ml 胫骨闭合性骨折 500 ml 手掌大小伤口 500 ml 隐蔽的出血部位 胸腔可隐蔽 2000ml 腹腔至少可隐蔽 2000ml 腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml 主诉---C 关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状 体检 判断入院可能原因 药物和诊断性检查---D 尽快建立静脉通路 开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告 仪器和监测管道---E 快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记 入科后动态、整体评估 “生命十征”的评估 管道评估 药效评估 仪器评估 生命十征（1） 1 5 2 3 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse 4 血氧饱和度 SpO2 血 压 BP blood pressure 皮肤粘膜 skin membrane 尿 量 U urine 生命十征（2） 瞳 孔 A apple of ones eye 神 志 C consciousness 7 8 9 10 血糖 blood sugar 6 评估患者状况 权衡检查对患者的利弊 准备转运工具及观察病情的工具 准备吸氧装置及抢救物品 确定随行医务人员 外出检查的评估 转科、转院的评估 患者病情、生命体征等 各管路情况 医疗、护理记录完成情况 患者用物、药物携带（出、转院患者是否退药） 医嘱各项收费 心理状态 急性生理与慢性健康评分表（APACHE