前置胎盘与胎盘早剥.ppt

前置胎盘与胎盘早剥 前置胎盘的定义 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。 妊娠28周后，胎盘若附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 前置胎盘的分类 按胎盘边缘与宫颈内口的关系： 1、完全性前置胎盘：完全覆盖（或称中央性前置胎盘） 2、部分性前置胎盘：部分覆盖 3、边缘性前置胎盘：边缘达到内口，但未超过内口 4、低置胎盘：边缘距宫颈内口的距离20mm 凶险性前置胎盘 前置胎盘的高危因素 流产史，宫腔操作史，产褥期感染史 高龄 剖宫产史 吸烟 双胎妊娠 28周前胎盘前置状态等 临床表现 病史：典型症状：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 体征：全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血—贫血貌；急性大量出血—失血性休克。 腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清，子宫大小符合妊娠周数。胎位清，先露高浮或伴胎位异常。 胎盘前置状态的随访 妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”发生变化，最终诊断取决于妊娠周数、胎盘边缘与宫颈内口的关系。 妊娠18-23周时胎盘边缘达到但未覆盖（0mm），持续胎盘前置状态的可能性基本为零。 如覆盖范围超过25mm，分娩时前置胎盘发生率40-100%。 前置胎盘的治疗 治疗原则为：止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。 （一）期待治疗：适用于34周，胎儿体重2000g，一般情况好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。密切监测孕妇生命体征及阴道流血，胎儿心率、胎动、监护及胎儿生长发育。 1、一般处理：卧床，建议侧卧，绝对卧床休息。血止后可适当活动。 2、纠正贫血：Hb110g/L，血细胞比容30%。 3、止血：有早产风险，酌情宫缩抑制剂，赢得促肺。 4、糖皮质激素：妊娠34周。（参考早产指南） 期待治疗 5、宫颈环扎术：止血及改善预后效果不肯定，无足够证据（III-D）。 6、保守治疗过程中阴道大出血的预测：①宫颈管长度：34周前测，如3cm，风险增加。如胎盘较厚（1cm），产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险增加。②胎盘边缘出现无回声区：出现突然大出血的风险是其它10倍。③凶险型前置胎盘：常伴植入、产后严重出血，子宫切除率明显增高。 终止妊娠 1、紧急剖宫产：出现反复大量出血甚至休克者，果断终止妊娠，无需考虑胎儿情况；期待治疗中出现胎窘等产科指征，可存活，急行手术；临产后诊断的部分或边缘性，出血量多，短时间不能分娩，急行手术。 终止妊娠 2、择期终止妊娠：目前处理前置胎盘的首选。 无症状合并胎盘植入——36周后 无症状的完全性前置胎盘——达37周可考虑 边缘性前置胎盘——满38周可考虑 部分性前置胎盘——据胎盘覆盖宫颈内口情况 阴道分娩 适用于：边缘性前置胎盘、低置胎盘，枕先露，出血少，无头盆不称和胎位异常。 部分性前置胎盘，宫口已扩张，短时间可分娩，有条件的医疗机构，备足血源，严密监测下可试产（II-A）。 治疗 （三）抗感染治疗： 期待治疗中筛查感染与否，预防使用抗生素。终止妊娠后预防使用。 前置胎盘合并胎盘植入 发生率1-5%，随剖宫产次数增多而明显增高。 对无产前出血的前置胎盘，要考虑胎盘植入的可能性。 术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时做出判断。 胎盘植入的诊断 超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植入。提示意义：子宫肌层变薄（1mm），胎盘和子宫分界不清。 MRI诊断：清楚显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。 病理有助于明确诊断。 治疗 剖宫产术前评估： 1、根据胎盘位置及植入情况制定合理手术方案。 2、术前充分告知手术风险，签好子宫切除知情同意书。 3、充分备血。 4、联合麻醉科、ICU及新生儿科共同救治。 5、确保手术期间的止血药物和用品，如前列腺素类、止血海绵等。 手术时机：无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐孕36周后手术。伴反复出血症状的促肺后提前终止妊娠。 治疗 手术方式：建议择期剖宫产。 后壁或前侧壁——子宫下段剖宫产术 前壁植入——子宫体部剖宫产术 胎儿娩出后，据出血量、植入程度、生育要求及病情决定处理方式，包括子宫切除术及保守治疗。 子宫切除术 适应症：植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血（数分钟内出血2000ml）及保守治疗失败者。 文献报道，立即切除子宫的患者死亡率5.8%-6.6%，试图保留子宫的患者死亡率12.5-28.3%。无生育要求可作为参考指征。 子宫切除术类