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理赔宣导及案例分享 东莞中支运营部 谢振强 2010年11月10日 自我介绍 毕业学校：广东药学院 专 业：医药营销 籍 贯：0769 岗 位：东莞中心支公司运营服务部 理赔调查岗 电 话：0769分机8122入司时间: 2010年7月5日 从业经验：泰康人寿东莞中支（2年续期内勤、1年理赔） 优 缺 点：细致周到 座 右 铭：明天不一定更好，但更好的明天一定会到来 理赔是什么？ 理赔：有理由的赔付 理赔是保险服务的终点，同样也是起点。 客户购买保险是为了得到保障，当疾病/意外不幸来临时，我们不能回避，却可以通过赔偿给予一定的关怀。同样地，理赔对于公司品牌的宣传、代理人的展业亦有一定的促进作用。 同业理赔口号 平安寿险：为客户寻找理赔的理由 平安财险：1万元以下车险理赔当天结案 合众寿险：合众人寿，理赔不难 泰康人寿：住院探视 二级以上的医院 案例1 被保人：吴先生 保单生效日：2008-3-2 险种：太平安益两全保险 附加重疾提前给付 保额：20万元 2010-5月在广州医学院附属肿瘤医院确诊“肺癌”并住院治疗 2010-8-6提出索赔申请 审核 因申请理赔时被保人仍在进行化疗，我司经过大量排查后确认本次出险事故属实，未见免责事项/排除被保险人带病投保的情况。我司于2010年8月30日结案，赔付重大疾病保险金20万元。从索赔到结案赔付20万元仅用24天审核。 补充：本案件出险后客户及时致电95589电话报案，有利于我公司在出险后及时了解情况，便于以后提高理赔效率 案例2 被保人：李先生 保单生效日：2007-12-26 险种：太平安益两全保险 附加重疾提前给付 保额：20万元 2010-5月因“急性心肌梗塞”在东莞市康华医院住院治疗 2010-6-12提出索赔申请 审核 我司经过大量排查后确认本次出险事故属实，未见免责事项/排除被保险人带病投保的情况。我司于2010年7月9日结案，赔付重大疾病保险金20万元。从索赔到结案赔付20万元仅用28天审核。 案例3 被保人：梁女士 保单生效日：2009-8-21 险种： IPA 保额：意外医疗3000.00元；手术医疗2000.00元；住院医疗2000.00元；住院津贴20.00元/天 2010-3月在楼梯中不慎摔倒导致“左膝关节前交叉韧带断裂 ”在惠州市人民医院住院治疗，花费24027.00元，社保报销8736.00元，客户支付15291.00元 2010-7-14提出索赔申请 审核 经了解发现被保人有肾结石病史，发放问题件请客户填写肾结石问卷。理赔员7月23日与被保险验伤，并让客户填写问卷，核实情况后确认肾结石为投保后确诊。我公司2010年7月31日结案，赔付医疗保险金合计7300.00元。医疗险二核不续保。 案例4 被保人：梁先生 保单生效日：2009-5-19 险种：福禄双至终身寿险 附重大疾病 保额：10万元/10万元 2010-7-27因“急性心肌梗”在东莞市石龙人民医院住院手术治疗 2010-8-12提出索赔申请 审核 经调查发现客户既往有10年糖尿病10年高血压病史，一直接受常规用药控制。投保时未如实向我公司其健康状况，严重影响我司承保决定。我公司作出拒赔解约决定，后多次与客户协商，我公司于2010年9月16日全额退还该单所交2年保费合计9540.00元。 案例5 被保人：刘先生 保单生效日：2009-08-25 险种：IPA 2009-10-30因“区域性门脉高压”在麻涌医院住院治疗。本次出险花费10115.80元，社保报销3646.00元，客户个人支付6469.80元 2010-08-24提出索赔申请 审核 09年8月生效，09年10月因慢性病住院（保单生效后2月），属短期出险。并且客户在次年缴费期前才来索赔？该单逆选择明显。经调查发现客户投保前曾因该病2次在广州住院手术治疗，投保时未如实向我公司告知，严重影响我公司承保决定，有恶意投保倾向。我公司9月12日作出拒赔解约不退还保费的理赔决定。 案例6 被保人：赖小儿（2岁） 投保人：赖先生 保单生效日：2010-03-08 险种：安顺B 2010-03-22因“脑性瘫痪”在福州儿童医院住院治疗；7月22日到山西脑瘫康复医院住院治疗 2010-08-24提出索赔申请 审核 经调查发现被保险人09年4月已确诊“脑性瘫痪”，投保时未如实告知。本次的出险事由为“既往症”（投保前已确诊的病症），我公司作出拒赔解约全额退还该险种保费378.00元。 案例7 被保人：冯先生 保单生效日：2010-07-05 险种： 保额4.5万 2010-07-3