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超早产儿病例分享及VAP诊治 ——冯迎霞之子 病例介绍 患儿冯迎霞之子，男，27周+6剖宫产出生，BW1000g，适于胎龄儿 Apgar 1min9分，5min9分，羊水血染 生后很快出现青紫、呼吸呻吟 母亲情况：33岁，血型O，孕3产2，第一胎8月早产未存活，第二胎8月早产，现6岁半，体健，此次系完全性前置胎盘伴出血，剖宫产分娩，产前足量使用地塞米松及抗生素 血气分析：PH 7.13，PCO2 54mmHg，PO2 176mmHg，Lac 8.0mmol/L，BE -11.2mmol/L，HCO3- 18.0mmol/L 入院诊断： 超早产儿 极低出生体重儿 呼吸窘迫综合症 混合型酸中毒 高危儿 治疗经过 出生前及出生时处理，呼吸管理 喂养方案、感染防治 第一天 第二天 PDA管理 第三天 撤机后呼吸暂停防治 液体疗法，黄疸处理 第四天 第五天 PS+机械通气+咖啡因 三代头孢+氨苄西林 微量喂养 布洛芬 CPAP+咖啡因 黄疸干预等 出生前及出生时处理 此患儿母亲27周+6妊娠，系完全性前置胎盘伴出血，产前足量使用地塞米松及抗生素 准备要点 一、窒息复苏 二、失血性休克抢救 三、呼吸支持 四、保暖 五、转运 RDS治疗策略 ＜28周 28-32周 ＞32周 RDS症状或确认 200mg/kg 200mg/kg，两小时内早期使用 FIO2＞40%机械通气，6小时后缓解不好 效果不佳，继续第二剂 尽早撤机，经鼻CPAP或给氧 INSURE 全部早期PS 200mg/kg 如需插管，PS RDS症状 PS+CPAP RDS 高危因素 CPAP 早产儿感染的防控 诊断：早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住N ICU和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱β内酰胺酶( ESBL )细菌、真菌感染比较多见。 治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素,对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白( IVIG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者（VAP）,应加强局部治疗和肺部物理治疗。 呼吸机相关肺炎（VAP） 定义：经气管插管行机械通气＞48h并发的肺部感染，或原有肺部感染用呼吸机48h后又发生了新的肺部感染并经病原学证实者 VAP诊断标准：（符合以下之一） 机械通气相关性肺炎的病原学 根据发生时间，分为早发性和晚发性 早发性：＜5天，常为口咽部分泌物和胃内容物吸入性肺炎，病原菌多为敏感菌（甲氧西林敏感金葡菌，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌） 晚发性：＞5天，耐药细菌（MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌） 不同地区病原学有一定差异，应结合当病原流行病学特点，文献资料，临床经验，针对病原合理选用抗生素 呼吸机相关性肺炎的防治措施 VAP是机械通气治疗失败的重要原因之一，应加强防治！ 2013年中国新生儿营养支持临床应用指南 微量肠内喂养 此患儿生后12h建立肠内营养，管饲喂养，0.5ml/次、q2h起始，逐渐增加至11ml/kg/d，预计持续3-5天 PDA管理 如PDA分流量较大可发生心功能不全，使病情加重，出现呼吸困难、青紫、心率＞160次/min、肝肿大、心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音，可采用心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的应给予治疗。