姑息医学.呼吸困难.ppt

4. 有效咳嗽的训练： 患者取坐位或立位，上身略前倾。 缓慢深吸气，屏气几秒钟，然后连咳三声，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部帮助咳嗽。 停止咳嗽，噘唇呼吸，将余量尽量呼出。 缓慢深吸气，重复以上动作2-3次。 5. 颈部理疗 6. 保持口腔清洁 可采用淡盐水、淡茶水漱口。 7. 注意保暖，避免着凉而引发感冒和呼吸道感染。 8. 癌症并发食管瘘时，饮食指导患者适当采用干性食粮。 8. 癌症压迫气管时 指导患者采用流质半流饮食 进食时颈部转至患者自觉舒适的角度，尽量伸直脖子，让食物缓慢下滑吞咽，以减少刺激性呛咳。 三、恶性胸腔积液（Malignant Pleural Effusion，MPE） （一）概述 正常人胸膜腔有少量液体（约30m1），在呼吸运动时起润滑作用。 任何病理原因导致液体产生增多或吸收减少时，使胸膜腔液体积聚，即为胸腔积液。 恶性胸腔积液是指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。 在恶性胸腔积液的病因中，占第一位的是肺癌，其次是乳腺癌，第三位为淋巴瘤。 其他类型肿瘤有食管癌、 胃癌、白血病、结肠、直肠癌、肝癌 、胸膜间皮瘤等。 还有5%～10%的恶性胸液，不能确定原发灶。 一些并发性疾病，如肺癌患者并发充血性心力衰竭，也可以导致胸腔积液。 引起恶性胸腔积液的主要机制： （1） 直接侵犯： 恶性肿瘤转移到胸膜，使胸膜表面的通透性增加，液体和蛋白渗出进入胸腔，产生大量渗出性胸腔积液； 肿瘤转移造成胸膜淋巴管阻塞，使脏层胸膜淋巴引流减少，造成胸腔积液。 （2） 间接因素： 恶性肿瘤阻塞胸导管导致胸腔淋巴回流障碍，产生乳糜胸腔积液； 恶性肿瘤引起支气管阻塞形成肺不张，导致胸腔内负压增加，使液体渗出增加，积聚在胸膜腔； 恶性肿瘤慢性消耗，患者常有低蛋白血症，引起漏出性胸腔积液。 （二）恶性胸腔积液的临床特点 1．症状 症状轻重取决于积液量的多少和增长速度 早期患者可无任何症状 部分人因胸膜受刺激，可出现针刺样胸痛，咳嗽或深呼吸时加重 出现大量胸腔积液时患者可出现气促、胸闷 2．体征 胸部体检胸腔积液的体征与积液的多少有关。 积液少或位于叶间可无明显体征。 积液较多时患侧胸廓饱满，以下部为明显，呼吸运动减弱。纵隔可向健侧移位。语颤减弱，叩诊呈实音，听诊呼吸音减低或消失。 积液上方有时可闻及支气管性呼吸音。 3．X线检查? 胸部透视和胸片是诊断胸腔积液的有效手段 当积液量超过300ml时正位胸片肋膈角变钝 积液量更多时中下肺野呈均匀一致的密度增高阴影，上界呈外高内低的弧形边缘。 姑息医学——呼吸系统症状控制 曹伟华 一、呼吸困难（dyspnea） （一）概述 指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。 是终末期癌症患者的常见症状。 发生率为29－74%。 越濒临死亡，呼吸困难发生率越高。 患者可伴焦虑、烦躁不安，并影响休息，使疼痛或其它症状加重。 严重呼吸困难可导致呼吸衰竭。 常见病因： 1．呼吸道梗阻：喉癌、气管癌、支气管肺癌等，肿瘤组织阻塞气道； 2．呼吸道感染 3．肿瘤广泛肺转移，放、化疗引起肺纤维化，癌性淋巴管炎，肺有效交换呼吸面积减少或气体交换障碍； 4．大量胸腔积液、胸腔巨大肿瘤、广泛胸膜增厚； 5．大量腹水、腹腔巨大肿瘤使腹压增高，膈肌上抬。 6．肺动脉栓塞、肺不张、肺气肿、哮喘等。 7．进行性呼吸肌无力。 8．心包积液、缩窄性心包炎、左心衰等。 9．其它：贫血、精神紧张、恶病质、酸中毒、镇静剂过量等。 2．阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性细支气管炎时 表现为呼气性呼吸困难，即呼气费力、呼气缓慢、呼气时间明显延长，可伴有呼气时哮鸣音。 3．多数患者表现为混合性呼吸困难 如肿瘤广泛肺转移，肺纤维化，呼吸道感染，胸腔积液或胸腔巨大肿瘤、广泛胸膜增厚等因素—— 肺呼吸面积减少，换气功能障碍时，吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、呼吸变浅，可伴有异常呼吸音或病理性呼吸音。 评价呼吸困难患者时，应注意下列病史的询问： 发作的时间和方式 每日的变异情况、诱发因素、缓解因素和对药物的反应。 临床检查时特别应特别注意 患者的体位（心衰时可见到端坐呼吸、慢性气道阻塞性疾病时表现为患者手抓床边扶手前倾位） 皮肤粘膜颜色（苍白或紫绀） 支气管痉挛 肺塌陷或实变 胸腔积液，和心衰体征。 （三）呼吸困难的治疗 1．一般处理 对于所有患者来说，注重尽可能让患者的身体感到舒适，减轻焦虑、提高呼吸效率、非常重要。 （1）可考虑应用床旁风扇，调整患者的姿势，用冷水洗面，开窗通风等。