清华剖宫相关问题2011提纲.ppt

剖宫产相关问题清华大学玉泉医院马彦彦 2011.4 剖宫产定义 第21版《William产科学》指出：“经腹切开子宫取出胎儿的手术为剖宫产手术，但不包括子宫破裂或腹腔妊娠的情况。” 剖宫产手术的重大技术突破 局部解剖认识提高：子宫下段、子宫肌肉、血管弹性、梨状肌等。 麻醉：硬膜外、腰麻、联合麻醉、局麻、全麻。 手术步骤：开关腹的方法变化,子宫肌层的缝合问题、腹膜及膀胱腹膜是否缝合问题。 缝合材料：肠线—合成线 丝线—尼龙线 医用胶 医用拉链 1882年马克斯.采格（Max Seinger ） 开创了古典式剖宫产术 1907年费兰克(Frank)提出腹膜外剖宫产术。 1912年克罗尼格( Kronig ) 发明了子宫下段剖宫产术。子宫下段剖宫产术是剖宫产发展史上的光辉里程碑。 剖宫产历程---走向成熟 木罗克(Murrokerr )将Fnnenstiel在1900年发明的下腹壁横切口用于剖宫产手术。 1949年第十二届英国妇产科学术会议 下腹横切口可减少腹壁疝的发生，较纵切口美观，具有美容作用，首先被发达国家所接受。我国自70年代末被越来越多地采用。 目前国际上普遍采用了Stark剖宫产.南非FIGO会上Stark再次进行学术报告,受到与会者高度关注.由D.K.James主编的“高危妊娠”也介绍了Stark剖宫产手术。 中国是国际上第19个开展这项手术的国家。1996年在中国开展并普及,经过10多年的实践不少同行发表了文章.但由于培训、总结不够也出现手术的合并症,手术方法不规范的问题，应正确总结提高。关于不缝合腹膜的观点应逐步认识. 美国妇产科医师学会(ACOG)提出美国关于剖宫产率的工作重点，建议2010年达到两条标准： 1.足月、单胎、头位剖宫产率为 15.5% 。 2.足月、单胎、头位、一次剖宫产史，再次阴道分娩率达37%。 剖宫产术中娩出子宫问题 娩出子宫利大于弊!（WILLIAM产科学） 娩出子宫的优点： 有利于徒手按摩子宫止血 有利于观察子宫切口及缝合（特别是有切口裂伤） 有利于观察附件 娩出子宫的缺点： 腰麻或硬膜外麻醉，牵拉会导致不适和呕吐。 轻揉操作，尽量避免！！ 怎样顺利娩出胎头 腹壁切口、子宫切口应够大. 麻醉满意 胎头较深时，术者用右手顺盆壁将胎头向上推。如仍有困难，台下从阴道向上推胎头，需戴消毒手套。 胎头高浮，与麻醉师协商，最好将床头升高，助手从宫底部下推胎头,待术者将要娩出胎头时(杠杆)助手再阵发性用力。 不要强求将枕后位转为枕前位娩出。 怎样顺利娩出臀位先露部分 足先露最容易 混合臀 完全臀相对困难（与阴道分娩相反）剖宫产完全臀先露娩出与出头相似。 剖宫产产钳助产：尽量不用 注意预防产伤 剖宫产产伤问题 切割伤（面部、头部、臀部等） 颅内出血 骨折 肛门损伤 缝合子宫动脉问题 剖宫产手术术中出血，缝扎子宫动脉是常用的止血方法。缝扎时不必要分离血管，在子宫峡部，“8”字缝合。 目前，一般不主张缝合髂内动脉，因与输尿管关系密切，需分离血管，容易造成损伤。缝扎后，形成新的侧枝循环，仍可出血。 胎盘植入的处理问题 完全性胎盘植入有报道采取高位脐带结扎，产后使用抗生素预防感染，待其自然脱落，但有感染迹象则需切除子宫。 小面积胎盘植入可以“8”缝合，将线结打在宫腔。 剖宫产后阴道分娩 发达国家剖宫产史已上升为第一或第二位剖宫产指征。 1916年cragin提出“一次剖宫产，次次剖宫产 1978年以来国外学者开始研究剖宫产后阴道分娩的问题(vaginal birth after prior cesarean VBAC)。Roy Pitkin认为：在过去的十几年产科实践中最大的变化是剖宫产史的产妇的处理。剖宫产后阴道分娩的研究包括以下问题。