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疬历书写规范(四川)PPT
病历书写规范与
医疗核心制度;病历书写的意义;病历书写应适应新形势;患者对病历资料的知情;医疗核心制度;病历书写基本要求(二);病历书写基本要求(三);病历书写注意事项(一);病历书写注意事项(二);病历书写注意事项(三);病历书写注意事项(四);病历书写注意事项(五);术语及用语辨析;门(急)诊病历记录书写要求(一) ;门(急)诊病历记录书写要求(二);病历首页的书写(一);病历首页的书写(二);病历首页的书写(三);病历首页的书写(四);病历首页的书写(五);病历首页的书写(六);病历首页的书写(七);病历首页的书写(八);病历首页的书写(九);病历首页的书写(十);入院记录书写要求(一);入院记录书写要求(二);现病史书写要点:
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。;入院记录书写要求(三);入院记录书写要求(四);入院记录书写要求(五);入院记录书写要求(六);入院记录书写要求(七);入院记录书写要求(八);24小时内入出院记录说明(1)(另页);24小时内入出院记录说明(2)(另页);24小时入院死亡记录
患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。 ;24小时内入院死亡记录说明(1)(另页);24小时内入院死亡记录说明??2)(另页);住院病历中的几个“诊断”;病程记录书写要求(一);病程记录书写要求(二);首次病程记录内容及说明 ;病程记录书写要求(三);日常病程记录内容及说明;病程记录书写要求(四);三级查房内容;三级查房记录书写要求;三级查房内容(住院医师);三级查房内容(主治医师);主治医师查房记录书写要求(1);主治医师查房记录书写要求(2);主治医师查房记录书写要求(3);主任医师查房记录书写要求;上级医师查房记录书写要求;住院病历完成时限;疑难病例讨论记录 (一);疑难病例讨论记录(二);交(接)班记录 (一);交(接)班记录(二);转科记录(一) ;转科记录(二);阶段小结 (一);阶段小结(二);危重患者抢救制度;抢救记录书写基本要求(一) ;抢救记录书写基本要求(二);有创诊疗操作记录 ;会诊记录(含会诊意见)(一) ;会诊记录(二) (另页);手术审批权限;术前小结 ;术前讨论记录 ;术前讨论记录(二);麻醉术前访视记录 ;麻醉记录(另页书写) ;麻醉记录单说明(一);麻醉记录单说明(二);手术记录(一)(另页书写) ;手术记录(二)(另页书写);手术安全核查记录(另页) ;手术清点记录 (另页书写);术后首次病程记录 (一);术后首次病程记录(二);麻醉术后访视记录 (另页);出院记录 ;出院记录书写要求(一);出院记录书写要求(二);死亡记录 ;死亡记录内容说明(一);死亡病例讨论记录 ;死亡记录内容说明(二);死亡病例讨论记录格式、内容;病重(病危)患者护理记录 ;对住院病人加强告知;各种知情同意书的说明(一);各种知情同意书的说明(二);各种知情同意书的说明(三);入院须知;患者住院须知(一);患者住院须知(二);住院病人授权委托书(另页);授权委托书填写说明(二);授权委托书填写说明(三);被授权人的权利和义务;授权委托书填写说明(一);特殊检查、特殊治疗同意书 ;手术同意书 ;麻醉同意书 (另页);输血治疗知情同意书 ;病危(重)通知书 ;医嘱(一) ;医嘱(二);各种检查申请单填写说明(一);各种检查申请单填写说明(二);辅助检查报告单 ;各种检查报告单填写说明(一);各种检查报告单填写说明(二);各种检查报告单填写说明(三);各种检查报告单填写说明(四);体温单 ;知情同意的过程;告知的标准;告知的附加“兜底式”条款;对知情同意的认识;保证手术同意书的合法性;知情告知常见缺陷;病历中必须由经治医师书写的记录;病程记录与其他记录的关系;出院病历顺序;病历质量控制的三个环节;病历质量的责任人;住院病历质量控制;四川省住院病历质量控制标准(单项否决,丙级,共12
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