病历的书写基本教程PPT.ppt

病历书写基本教程;有关法律法规;;病历书写基本规则及要求; 病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。因此，临床医师应以极端负责的精神和实事求是的科学态度进行病历书写，力求客观地，全面地，正确地，规范地反映疾病的演变过程。;;基本书写要求如下：; ３.病人入院后须书写住院病历。住院病历分完整病历，俗称“大病历”，入院记录和再入院记录。完整病历一般由低年资（第一年）住院医师或进修医师书写（规范１章７条）。实习，试用期医务人员书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业医务人员审核修改并签名。 ; ４.病历内容必须客观真实地反映病情的诊疗经过。要求完整、系统、重点突出、层次分明、条理清楚、表达准确、语句通顺、文字简练，标点符号正确。书写出现错误时，双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字。; ５.各种症状、体征，应采用医学术语记载，一般不得用医学诊断名词，亦不得用症状或体征名词代替诊断。; ６.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（原则上应用红笔修改），修改后，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。; ７.专科医院及专科病历 书写，除应符合上述基本要 求外，还应按专科的要求书 写专科情况。; ８. 病历应按规定顺序排列（后叙）。所有医院工作人员均应珍视病历（尤其是临床医务工作者）。妥善保管，注意保密，加强自我保护意识，防范医疗纠纷发生。 其他一些要求在完整病历书写中再叙述:;;住院病案首页的书写:;;; １.凡栏中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容，填写“－”　如联系人没有电话，在电话处填写“－”。 ; ２.职业须填写具体的工作类别：如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。; ３.身份证号： 除无身份证号或因其他原因无法收集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。; ４.入院时情况： 危：指病人生命指征不平稳，直接威 胁病人的生命，需立刻抢救。 急：指急性病、慢性病急性发作，急 性中毒和意外损伤等。; 5.主要诊断： 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。; 6.其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称外的其他诊断。; 7.治愈： 指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复。 8.好转： 当疾病症状消失，但功能受到严重损害者或症状减轻，功能有所恢复。; 9.医院感染名称： 指在医院内获得的感染疾病名称，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。; 10.损伤、中毒的外部因素： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如意外触电、房屋着火、翻车等。; 11.符合：指主要诊断完全相符或基本符合。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符，视为符合。不符合：主要诊断与所比较诊断的前三个不相符合。 ;12.切口类型： Ⅰ类：无菌手术。 Ⅱ类：污染切口（会阴切口、胃 肠道手术等）。 Ⅲ类：感染切口（超过8小时开放 切口，接触脓汁的切口）。;13.切口愈合分级： 甲级：优良。 乙级：欠佳（缝线反应、血肿、 皮缘坏死、硬结、但未裂 开者）。 丙级：化脓或积脓需切开者。;;长期医嘱的书写：; 1、护理常规。 2、护理级别。 3、饮食类型（或禁食水）。 4、特殊体位。 5、特殊医嘱，如吸氧等;6、特殊管道或切开护理。 7、肌注药物。 8、静注或静滴药物。 9、口服药物。 ;长期医嘱其他注意事项：; ? 医嘱一律用蓝钢笔书写，并应逐项签名，不得省略，同一时间开出较多医嘱时也可在首项及末项医嘱签全名，　中间各项以　“..”　号代替签名，时间为上封顶，下封底，中间不用　“..”。 ; ? 药物要注明具体剂量（克、毫克、浓度、容积），不得笼统写成片、支、丸等，且必须清楚注明给药途径，如P.o；i.m或iv.drip；输液（特殊情况）应注明每分钟滴数。; ? 药名只许用中文、拉丁文，不得用化学分子式或汉语拼音，同一种药不能中文拉丁文混用，一组药物不能划“/”线。 ; ? 如需更改或撤消医嘱时，应在本项医嘱的右边写清时间，并由医师签名。不能一组药物只停一种，全停重新写余下几种，临嘱在需取消栏后面书写“取消”字样，用红笔书写,后面没空格时可在下一行写清要取消的项目，如“取消