降低给药错误发生率PPT.pptxVIP

运用PDCA循环法降低给药错误发生率项目汇报###医院护 理 部二○一五年五月三十日P现状把握我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至6月共接收给药不良事件39例，其中：给药错误5例给药安全隐患34例现状把握P###医院给药差错发生情况表时间段给药错误例数出院病人数给药错误发生率（‰）2011年上半年1 342930.03 2011年下半年3320950.09 2012年上半年2 300560.07 2012年下半年2361440.06 2013年上半年5376650.13 回顾2011年至2013年6月P医院现状上报的给药不良事件未上报的隐患和错误！！P品质团队临床科室疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等人法解析——头脑风暴药物标识不醒目PDA数量不足外界干扰人为关闭PDA 报警制度流程执行不规范标识护士长管理不到位风险意识不强病人多PDA未全面上线责任制护理不到位包装相似理解能力不佳床头卡字不醒目PDA信号不稳定PDA相关流程不完善给药错误原因分析工作量大佩戴依从性差环境不舒适病人及家属护士腕带 护生带教不到位个别口服药无法拆零发药 缺乏沟通技巧缺责任心 惯性思维观察不到位知识缺乏 手写腕带字迹不清依从性差病情重培训缺实效料机环摆药后未核对医护沟通不到位 指导不够奖惩机制不完善药师 医生信息支撑不到位医嘱不规范发药错误把关不严P解析——要因确定P单击此处添加段落文字内容 制度流程执行不到位单击此处添加段落文字内容 单击此处添加段落文字内容 培训及教学缺乏实效确 定 要 因1123D PDA相关流程不完善对策拟定PWHY WHAT WHERE WHEN WHO HOW制度流程执行不到位强化安全意识优化环节控制确保制度执行各种形式的给药安全及法律法规培训信息技术助力学术报告厅护理单元信息处长期王#护士长居#专题讲座播放录像案例分析讨论研发培训带教缺乏实效提高护士素质规范护士行为确保教学质量完善组织架构改善培训模式实施安全教学学术报告厅护理单元技能培训中心长期王#护士长信息联络员总责任护士专题授课操作演示实境演练科室培训考核访谈PDA相关流程不完善完善流程统一标准梳理相关问题召开联席会议完善PDA管理规定信息处第二示教室护理单元2013年08月前居#谢#现场指导讨论成文、临床试行、反馈修改、培训执行D实施一：制度流程执行锁定重点对象，强化安全意识依托信息技术，优化环节控制规范标识使用，确保制度执行D 1、锁定重点对象，强化安全意识访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士跟班指导个别访谈法律法规 安全知识职业道德专题讲座案例分享视频教育D 1、锁定重点对象，强化安全意识内容形式 1、锁定重点对象，强化安全意识创建无惩罚性的安全文化 D2、依托信息技术-优化环节控制口服药人工配药 智能化摆药机配药D2、依托信息技术-优化环节控制医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏待测项目提醒未核对医嘱提醒D2、依托信息技术-优化环节控制研发护理监管平台D3、规范标识使用-确保制度执行全院标识统一制作与张贴药品标识警示标识床头卡标识D3、规范标识使用-确保制度执行药学部制定图文并茂的“易误用风险药物手册”领导重视完善组织架构注重实效改变培训模式丰富内涵实施安全教学实施二：培训与教学1、领导重视，完善组织架构D完善组织架构：护理培训科D2、注重实效，改变培训模式D2、注重实效，改变培训模式护理部药学部信息处医务处多部门 多层次2、注重实效，改变培训模式D护士长护士总带教 多样化2、注重实效，改变培训模式D情景模拟现场应用指导集中授课3、丰富内涵，实施安全教学D加强方式：导师制、一对一安全忧患意识教学法安全缺陷自报分析会实习护士带教4312D实施三：优化PDA管理 梳理相关问题完善PDA相关流程、管理规定 召开联席会议 PDA全面上线使用D1、梳理相关问题D2、召开联席会议护理部—药学部—信息处—后勤保障部D3、完善PDA相关流程、管理规定 1、 PDA输液流程 2、PDA接换水流程 3、PDA暂停输液流程 4、PDA各种注射流程 5、PDA药物雾化流程使用流程5项 管理规定1项应急预案1项D4、PDA全面上线使用PDA全面上线D实施四、排除干扰因素弹性排班医护有效沟通避免发药干扰创建和谐工作环境减少不必要用药，减轻护士负担效果确认C给药差错发生情况表时间段给药错误例数出院病人数给药错误发生率（‰）2011年上半年1342930.03 2011年下半年3320950.09 2012年上半年2300560.07 2012年下半年2361440.06 2013年上半年5376650.13 2013年下半年0408370.00 2014年上半年1417670.02 2014年下半年1448430.02 标准化A扫药