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用于骨质疏松椎体固定的椎弓根螺钉进展 刘瑶瑶 孙东 综述，代飞 许建中 审效(400038 重庆,第三军医大学西南医院骨科,全军矫形外科中心) 世界人口老龄化使骨质疏松症患者越来越多，与骨质疏松相关椎体病变也越来越多，如：椎体压缩性骨折、腰椎退变、椎管狭窄和椎体滑脱等。骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病，主要表现为骨组织矿物质含量减少和骨小梁受损，同时骨脆性增加。在脊椎外科手术中，对于骨质条件较好患者，椎弓根螺钉内固定系统由于具有其解剖复位、短节段固定、三维固定及操作相对简便等优点成为目前最常用的脊柱后路内固定方法 [1]。但是在骨质疏松症患者脊椎椎弓根内固定手术中，普通椎弓根螺钉对椎体的把持力下降，其固定强度不能满足内固定要求，其后果将会导致椎弓根螺钉的松动、拔出等，使复位、固定失败。行重新置入或翻修手术需取出原螺钉并置入新螺钉，椎弓根螺钉的内固定效果将被进一步被削弱，甚至导致假关节形成。据统计椎弓根螺钉固定的松动率在0.6%～11%之间[2]。因此，如何加强骨质疏松椎体椎弓根固定的稳定性成为脊柱外科面临的一个挑战。近年来，有学者希望通过内固定物设计及手术方式的改进来减小骨质疏松对椎弓根螺钉内固定效果的影响，使椎弓根螺钉内固定技术有了新的进展，尤其是椎弓根螺钉结合骨水泥强化固定骨质疏松椎体效果显著，本文对用于骨质疏松椎体固定的椎弓根螺钉进展作一综述。 椎弓根螺钉稳定性影响因素及其评价方法 研究表明椎弓根螺钉固定的稳定性取决于骨-钉界面的生物力学特性[3]。因此，骨组织、螺钉和骨钉接触面对螺钉的固定效果均起到影响作用。首先，在骨组织方面，骨矿物质密度(Bone Mineral Density，BMD) 、骨小梁的方向、松密质骨在钉道内的分布对螺钉固定的稳定性具有肯定影响。有研究提示，椎弓根的中心骨小梁、中层的皮质下骨以及外层骨皮质的BMD降低，骨皮质层变薄，螺钉的抗拔出力及周期抗屈性能均降低[4，5 ]。在椎弓根螺钉固定中，其强度和拔出力60%以上是由椎弓根部决定。椎弓根及椎体BMD的下降将导致整个钉道的强度下降，使螺钉易于发生松动。其次，在螺钉方面，螺钉设计的改进可有效增加骨-钉界面的力学稳定性，对螺钉固定效果产生影响。目前研究者采用了多种具体的改进措施来达到这一目的。主要有①增加螺钉的长度和直径[6，7，8，9，10]；②采用锥形螺钉[11，12]；③用锯齿螺纹代替尖型螺纹和梯形螺纹[13]；④采用可膨胀螺钉[14，15，16]；⑤采用可注射骨水泥增强的带侧孔空心螺钉[4，5，17，18，19]。这些方法均能在一定程度上达到增加固定稳定性的目的，下文中将对不同类型的螺钉的增强效果进行详细叙述和总结。另外，也用学者通过钉道强化、扩大骨与钉之间接触面积来稳固螺钉。即术中在钉道中填塞咬碎的骨组织或者骨水泥类材料，但有研究提示，这种方法并不能明显提高螺钉的轴向拔出力[20]。 目前对椎弓根螺钉稳定性主要通过最大轴向拔出力、周期抗屈和植入扭矩等指标来评价。术后最大轴向拔出力在日常生活中很少产生，但在手术操作中，常会对植入的螺钉进行牵拉复位，所以研究最大拔出力为临床操作提供理论基础，从一定程度上说明了螺钉植入的稳定性。植入螺钉的松动更多是因为强度较低的周期性负荷。这种负荷虽远低于螺钉最大轴向拔出力，但周期负荷易导致骨小梁发生疲劳性断裂甚至吸收，从而使内固定的失败。已有资料证实，下腰椎的周期性负荷弯矩在6-15Nm之间。Tomoyuki[ 17 ]等将拔出力矩设为7.5 Nm, 每天1 000个循环模拟老年人的每天腰部最少活动次数，最终置入螺钉发生松动。有研究提示植入扭矩与螺钉最大抗拔出强度正相关[ 21]。因此，术中植钉时测量植入扭矩可以初步评估椎弓根螺钉的固定强度。这也提示在椎弓根螺钉设计中，应避免过大的扭矩，防止取钉困难。 椎弓根螺钉在骨质疏松椎体中的应用 为了增加椎弓根螺钉内固定的稳定性，许多研究者在普通螺钉的基础上对椎弓根螺钉的设计进行了不断的改进，并对它们在骨质疏松椎体内固定应用中的效果进行了研究和探索。 2.1、增加螺钉的长度和直径 有学者首先试图通过增加螺钉的长度和直径，使螺钉固定在受骨质疏松影响较轻、骨强度相对较高的皮质骨部位，或使固定界面应力分散，从而避免置入界面破坏。但是生物力学研究显示螺钉长度增加或者直径增大并不能明显增加最大扭矩。直径增加 2mm 仅能增加 （8.4±12% ）[6]；而当螺钉直径增大，其横截面积占椎弓根横截面积90%时，再增加螺钉直径，并没有明显增加固定强度，反而易使椎弓根破例，且增加直径对骨质疏松骨质不起明显作用[22]。Schwartz等[8]研究指出在骨质疏松椎体中，假如螺钉截面积占椎弓根截面积70%以上，增加螺钉长度能协同作用增加固定强度。但增加螺钉长度，其置入深度受椎体大小及椎弓根长度限