急性后循环缺血的临床研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 急性后循环缺血的临床研究进展 张洁林（综述）, 承解静（审校） 　　上海市普陀区中心医院 急诊内科 200062 　　【摘要】缺血性脑卒中严重威胁人类健康，其中后循环梗死占20%，为临床常见急症。本文就后循环缺血的病因及发病机制、危险因素、梗死部位、临床特点、临床鉴别和预后的现状及进展进行综述。 　　【关键词】 后循环；缺血性卒中；临床特征；鉴别；治疗 　　后循环是指我们常说的椎-基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供应脑于小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及上段脊髓[1]。后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是指供应脑部的椎基底动脉系统缺血引起的病变，是临床常见的缺血性脑血管病，约占缺血性脑卒中的20％[2][3]，包括后循环TIA和脑梗死。 　　由于后循环缺供血范围广，脑干内存在许多重要的神经核和传导束，临床表现具有高度的异质性，缺乏固定的形式，通常表现为一系列与缺血部位相关的症状和体征的组合。在临床上急性后循环缺血初期容易导致漏诊、误诊，以及对疾病严重程度的误判，据文献报道，MRI弥散加权成像（DWI）可发现约有50％左右的诊断为后循环TIA的患者可以发现有明确的梗死性改变[4]。本文就后循环缺血的病因及发病机制、危险因素、梗死部位、临床特点、临床鉴别和预后的现状及进展进行综述。提高医务人员对后循环缺血性疾病的认识，规范相关的诊断和治疗，提高我国在此领域的医疗水平。 　　1.后循环缺血的病因及发病机制 　　1．1动脉粥样硬化 　　动脉粥样硬化是PCI最重要原因，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化最常见于椎动脉起始段，其次是椎动脉与基底动脉起始部的连接处。 　　1．2栓塞 　　栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。根据血流的分布，约20％的心源性栓子可引起PCI。最易发生栓塞的部位为基底动脉尖端[5]。 　　1．3穿支小动脉病变 　　有脂质透明病、纤维增生、小动脉内膜夹层分离、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化 　　病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。 　　1．4其它原因 　　PCI少见的病因是：椎动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血综合征、纤维肌发育不良、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。 　　2.后循环缺血的危险因素 　　欧洲一项大型登记研究（NEMC - PCR）[6][7][8]中表明PCI的患者高血压仍是最重要的危险冈素。其他的主要危险因素还有糖尿病、高脂血症、既往卒中／TIA史、心脏疾病、吸烟、饮酒等。 　　3.后循环缺血的梗死部位 　　Caplan将后循环梗死分为近段（延髓、小脑后下动脉供血的小脑）、中段(除小脑上动脉供血之外的桥脑区域)及远段(枕叶、丘脑，中脑及小脑上动脉血供的桥脑及小脑)梗死，其中远段梗死最常见(40.9％)．其次是近段(18．2％)和中段梗死(16.2％)。多灶性梗死则以远段+中段梗死(39.5％)及近段+远段梗死(36.0％)最常见。 　　4.后循环缺血的临床表现及常见综合征 　　4.1 在我国多个后循环缺血性卒中的临床研究[9][10]中表明临床表现占前3位的分别为言语不清、头晕/眩、肢体无力.其它常见临床表现还有头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、步态不稳或跌倒。常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体 　　共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综等 　　4.2 PCI常见综合征[11] 小脑梗死、延髓外侧综合征、Weber综合征、基底动脉尖综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍一拙手综合征、纯感觉性卒中等)。 　　后循环缺血的患者极少数只表现为单一的症状或体征，如在新英格兰医学中心后循环缺血登记研究（NEMC-PCR）中，仅不到l％的表现为单一的症状或体征。 　　5.后循环缺血的鉴别 　　在门急诊有很多以孤立性眩晕起病的急性后循环缺血患者容易漏诊、误诊。2011 年一篇Meta 分析认为，急性前庭综合征患者中约有10%～40%为卒中所致[12]。2013年一项研究发现，114名以眩晕为主诉的患者中，32例（28%）患者被误诊为周围性眩晕[13]。可见，以孤立性眩晕为主诉的后循环梗塞误诊率较高。而10%～25%的后循环梗死预后不良，大面积的后循环梗死会导致脑干受压、梗阻性脑积水等并发症，甚至危及生命。急性小脑梗死有时是致命性的，而将周围性眩晕误诊为急性脑梗也将导致财力和资源的浪费。 　　Kim HA等[14]认为对于以下人群应及时行相关检查以明确患者眩晕是否由后循