慢性肺心病、冠心病并存的诊治商榷.docVIP

精品论文 参考文献 慢性肺心病、冠心病并存的诊治商榷 王炳理（福建省南安市医院内科9病区 362300） 　　【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0021-02 　　慢性肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心病。本病病程进展缓慢，可分为代偿与失代偿二个阶段，但其界限有时并不清楚。1、功能代偿期患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。2、功能失代偿期肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭。冠心病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，冠心病症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。冠状动脉性心脏病发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死亡。 　　慢性肺心病与冠心病均为老年人的常见病、多发病，有许多相似之处，而且常有两病共存，两病并存时易于误漏诊。肺心病左右心室均可受累，肺心病有1/4-1/3的病例可引起左心室肥厚，而冠心病也可引起右心室肥厚，故有时不能简单地根据左、右心室同时肥厚作为两病并存的依据。肺心病及冠心病均可发生左右心室扩大、各种类型的心律失学和心力衰竭等表现。因此，肺心病并发冠心病的诊断有时较为困难。在临床上，对它的正确诊断，无论对治疗、病情进展及预后估计，都有一定的重要意义。 　　一、肺心病、冠心病并存的临床诊断问题 　　1、年龄越大则两病并存机会越多。单纯肺心病急性发作期常由于支气管、肺部感染累及胸膜或心包膜而引起疼痛；或因长期缺氧的急性加重而出现胸闷、心前区不适等，而易误诊为心绞痛。冠心病患者的心绞痛表现不典型时仅有胸闷及心前区压迫感而易被误诊为单纯肺心病所致。当两病并存时，在肺心病急性发作期，由于呼吸衰竭严重以及长期心肌缺氧疼痛敏感性降低，心绞痛症状常为右心衰竭症状所掩盖，呈典型心绞痛者不多，故症状对临床诊断意义不大。但肺心病出现典型心绞痛时可考虑合并冠心病。 　　2、重症肺心病患者由于感染、缺氧及高碳酸血症等原因亦可表现为似左心衰竭的特征——肺水肿，通气功能改善及感染控制后肺水肿可消失。而冠心病所致的心源性肺水肿于强心、利尿后可消除。当两病并存时，便更易发生心力衰竭与肺水肿，其特点为不但较难控制，并且常反复发作，不易因通气功能改善而明显好转，需强心、利尿或血管扩张剂联合应用始能奏效，故肺心病患者于通气功能改善后心力衰竭持续存在者，应考虑合并冠心病。 　　3、一般肺心病心界都缩小，故对心界扩大、心尖区并可闻及Ⅱ级以上收缩期杂音、A2＞P2、脉压增大者，如能排除风心病、高血压性心脏病等疾病，应考虑合并冠心病。 　　4、肺心病并发冠心病时心律失常发生率明显增高，肺心病发生心律失常多见于发作期，与低氧血症、二氧化碳潴留、细菌毒素、酸中毒、电解质紊乱以及洋地黄毒性反应等因素有关。老年人出现心房颤动一般多认为由冠心病引起，慢性肺心病或慢性肺部阻塞疾病伴肺部感染时发生房颤或房扑并不罕见。一般说来肺心病房颤多是阵发、短暂、持续数日甚或几小时，并随着肺部感染控制及呼吸衰竭好转异位心律即可迅速消失，但消失后的窦性心律仍然较快。单纯冠心病的心律紊乱多呈持续性。对肺心病缓解期仍有持续性心律紊乱则应考虑并存冠心病。 　　5、单纯肺心病发作期伴有严重呼吸道感染和肺气肿，心率增快，感染控制及通气功能改善后心率仍然较快，若出现心动过缓时，在除外药物作用后应考虑合并冠心病的可能。肺心病患者在感染被控制或无加重的情况下，突然出现心力衰竭、急性肺水肿、休克、心律紊乱，而不易纠正或突然猝死者应考虑并存冠心病。 　　6、肺心病具有乳头肌功能失调表现者应考虑两病并存。 　　7、X线检查时有肺气肿及纤维化改变，具有肺动脉高压的X线征象，且有肺动脉高压的X线征象，且有主动脉延长、钙化，并显示左心室或全心扩大，呈主动脉型心脏者为两病并存的依据。 　　8、肺心病患者具有眼底动脉硬化及血脂增高或其他有关动脉粥样硬化表现时，应考虑并存冠心病。 　　二、肺心病、冠心病并存的心电图诊断问题 　　1、肺心病出现酷似心肌梗死的心电图图形：肺心病患者心电图出现酷似陈旧性心肌梗死图形者主要出现在Ⅰ、aVL导联及胸前V1-V7导联，常见者为V1-V4导联呈QS型。此时，须与冠心病陈旧性心肌梗死鉴别，否则易将单纯肺心病误诊为肺心病合并冠心病。酷似心肌梗死的心电图图形多发生于肺心病的急性发作期及右心衰竭明显时，心肺功能往往多处于严重衰竭状态，既往无心肌梗死病史，大部分病例心电图同时具有肺型P波、右心