护理干预对减少护理文书缺陷的影响.docVIP

精品论文 参考文献 护理干预对减少护理文书缺陷的影响 叶玲 邓秀坤 钟敏 四川省仁寿县第二人民医院信息科 邮编620500 　　【摘 要】我院今年适时分析护理文书缺陷情况，并及时进行护理干预，在坚持简化护理文书书写、优化记录内容、减轻护士负担的前提下，成功将护理文书的月缺陷率从年初的17.5%降至年末的9.9%。 　　【关键词】护理文书 缺陷 数据分析 护理干预 护理文书是临床护理工作的重要组成部分，规范其记录、书写、归档和分析等管理流程有利于改进护理工作、提高医院病历质量、为可能的医疗事故或纠纷提供法律依据、并协助医院部门内考核。 笔者是仁寿县第二人民医院（二级乙等）专职管理护理文书的员工，本文的分析均基于我院2012年1月到12月9个科室的文书缺陷原始统计数据。我院今年适时分析了护理文书的管理数据，并及时进行护理干预，在坚持简化护理文书书写、优化记录内容、减轻护士负担的前提下，成功将护理文书的月缺陷率从年初的17.5%降至年末的9.9%。 1临床资料 1.1全院情况分析 2012年，我院共建立13,825份病历，其中，1,878份出现缺陷，全年缺陷率为13.6%。 　　如上表所示，首先对我院六类缺陷和九个科室的数据进行置信度为95%的单因素方差检验，得出的P值均小于0.05，表明六类缺陷和九个科室之间均存在显著相关性。 　　根据我院实际，把我院护理文书缺陷分为六大类，即体温表、医嘱单、医嘱执行单、病历封面、护理记录单、病人入院须知的文书缺陷[1].其中，体温表缺陷476例，医嘱单缺陷313例，医嘱执行单缺陷351例，病历封面缺陷69例，护理记录单缺陷334例、入院须知缺陷335例， 分别在总文书缺陷中占比25.3%、16.7%、18.7%、3.7%、17.8%、17.8%。 1.2缺陷概述 护理文书常见缺陷具体主要表现为：体温表漏填或错填姓名、性别、年龄、体重、身高、血压、出入量、排便情况、页码、出入院时间、住院日数、手术及术后日期、转科转院情况等，体温、脉搏曲线绘制不规范，高热病人无物理降温记录，药物过敏和皮试阳性标示缺失或不规范；医嘱单无执行护士签名和时间或签名和时间不规范，皮试时间不是20分钟或无结论；护理记录单漏写诊断或不完善、入院时间与体温表上的时间不一致、或签名不完善（无手写签名）、姓名错误（常见于妇产科新生儿病历），药物过敏或皮试阳性者无相应的记录，护理记录单缺失；病历封面常见问题是无质控护士签名；医嘱执行单无出院相关记录、抄漏或抄错口服药种类或用药途径、次数、日期与医嘱不匹配、或执行单缺失、页码缺失或错误、终止医嘱只写时间无具体日期；病人入院须知缺病方或护士签名 2 结果 3 分析 3.1 整体情况 从图表一可观察到各类缺陷的出现次数在4,5,6,7 月份明显降低，这与医院在3月末组织了护理文件填写的培训有关。纵观全年的数据，护理记录单、医嘱单、医嘱执行单等的缺陷都表现出了整体的下降走势。而上表二也可作为佐证：上表二是全院每个月的缺陷率，即每月的文书缺陷总数与当月病历总数的比值。年初还较高，大致6份病历里1份出现缺陷，但经过春季的整改，该比例显著降低。8月、9月采用新病历系统后出现暂时回升，10月恢复旧病历模式，年末该比例回落。 就各类缺陷进行分析，入院须知的缺陷次数从年初的60余例每月降至年末的11例每月，病历封面的签字从年初的10余例每月稳定降至年末的3例每月；药物过敏和皮试的文书缺陷得到明显的改善，从年初的18余例每月降至年末的9例每月，见表三。 3.2 偶发因素 个别异常值与医护人员的工作协作失误有关，如3月份医嘱单缺陷数飙升至约66例，主要是因为内科一位医生在质控护士查看了病历之后下医嘱；8月份护理记录和医嘱执行单的缺陷发生率增加，除了因实行新的病历模式，还因一位调入我院的护士的执业地点未及时变更到本院，导致她的所有签名只能作为无证护士对待；8月医院全面采用新的病历系统，医护人员不熟悉新的文件系统，因而医嘱缺陷数全面上升。 3.3 常见因素 11月内一科和内三科的病人分别增加了7.6%和16.2%, 其缺陷率分别增加了52.6%和78.3%，病人增加导致护理文书缺陷发生率增加。 　　3.4 9个科室的情况分析 我院共有内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、儿科、妇产科、康复科和ICU共9个科室。根据表四_2，内一、内二、内三及妇产科全年护理文书平均缺陷率（该科室产生的缺陷文书量比全院的缺陷文书量）最高，分别为23%，22%，19%和12%；内科是我院最繁忙的科室，因为受益于新农合，越来越多