第4章休克护理.ppt

外 科 休 克* 休克的治疗 休克的治疗原则 尽早去除引起休克的原因。 尽快恢复有效循环量。 纠正微循环障碍。 增进心脏功能和恢复人体正常代谢。 休克的治疗 一般措施 体位:平卧位或头和胸部抬高20～ 30°，下肢抬高15～20°的体位。 保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，畅通气道，必要时可作气管插管或气管切开。间断吸氧。 控制活动性大出血: 加压包扎, 扎止血带, 抗休克裤。 镇静：保持病人安静，必要时用镇静剂。 保持正常体温：注意保暖，但不加温。 减少搬动：骨折固定，避免过多搬动，以免加重损伤和休克。 休克的治疗 补充血容量：纠正组织低灌注和缺氧的关键。 原则：需什么，补什么；需多少，补多少。 建立静脉通道:迅速建立2条以上静脉通道, 首先采用晶体液和人工胶体液复苏, 必要时成分输血或输全血 液体选择：首选平衡盐溶液，预防休克选用乳酸钠林格氏液，已休克用碳酸氢钠等渗盐水。全血用于出血性休克，血浆用于烧伤休克。中右是最常用的血浆增量剂。低右可疏通微循环，防DIC。近年也用3%~7.5%高渗盐水行休克复苏治疗。 力争在救治4h内或6～8h内使休克病情好转。感染性休克病人术前准备不宜超过2h。 休克的治疗 病因治疗：是治疗休克的根本措施。外科休克常常需要手术处理原发病变。 如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除，脓液的引流和骨折固定等。 失血性休克应在抗休克同时手术。 感染性休克，先抗休克1～2h后手术，围手术期大剂量静滴抗生素。 休克的治疗 纠正酸碱平衡失调 目前对酸碱平衡的处理，多主张宁酸勿碱，酸性环境能增加氧与血红蛋白的解离从而增加向组织供氧，对复苏有利。纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠。 血管活性药物的应用：充分扩容的基础上使用。 血管收缩剂：常用去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等，适用于血压低于50mmHg，危及心脑血供而又不能立即输液者或经充分扩容后血压仍低于60 mmHg。 血管扩张剂：常用有酚妥拉明、酚苄明、山莨菪碱和阿托品等。 临床常将多巴胺与间羟胺合并使用。 休克的治疗 治疗DIC改善微循环： 诊断明确的DIC，可用肝素抗凝，一般1.0mg/kg, 6h一次，有时还使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板粘附和凝集的阿司匹林、潘生丁和低右。 皮质激素的应用：皮质激素用于感染性休克和其他严重休克。皮质激素的作用： 阻断α-受体兴奋作用，扩张血管，改善微循环； 防止细胞溶酶体破裂； 增强心肌收缩力，增加心排血量； 增进线粒体功能，防止白细胞凝集； 促进糖异生, 使乳酸转化为葡萄糖, 减轻酸中毒。 休克的治疗 其他药物的应用： 钙通道阻断剂：维拉帕米、硝本地平等，防止钙离子内流，保护细胞结构与功能； 吗啡类拮抗剂：纳络酮，可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常； 氧自由基清除剂：超氧化物歧化酶(SOD)，能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用； 调节体内前列腺素(PGS)：输注前列环素(PGI2)以改善微循环； 增加细胞内能量、恢复细胞钠-钾泵的作用：ATP-MgCI2 强心药：心功不全无心律紊乱可用西地兰或毒K。 第二节 外科常见休克 低血容量性休克 感染性休克 失血性休克 创伤性休克 一、低血容量性休克 低血容量性休克(Hypovolemic shock) ：常因大量出血或体液丢失，或体液积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。由于急性大出血引起的休克称为失血性休克(hemorrhagic shock);各种损伤或大手术后具有血液及血浆同时丢失所引起的休克称创伤性休克(traumatic shock)。 病因: 失血、失血浆、失体液、损伤 （一）失血性休克 失血性休克(hemorrhagic shock):外科很常见。 病因及发病机制： 大血管破裂、肝脾破裂、消化性溃疡出血、门静脉高压所致食管-胃底静脉曲张破裂出血、动脉瘤或肿瘤自发破裂、手术创面广泛渗血等。 通常急性失血超过全身血容量的20%, 即出现休克。 治疗:重点是补充血容量，处理原发病控制出血。 补充血容量:根据血压和脉率的变化来估计失血量。 首先，可经静脉快速滴平衡盐液和人工胶体液。 血红蛋白＞100g/L，不必输血；＜70g/L,可输浓缩红细胞；在70~100g/L，酌情决定是否输红细胞；急性失血超过总量30%可输全血。 P＜100次/min,收缩压正常或升高，舒张压增高，脉压缩小——失血＜20%(＜800ml); P100~120次/min,收缩压70~90mmHg，脉压小——失血20%~40%(800~1600ml); P速而细弱或扪不清，收缩压＜70mmHg或测不到——失血＞40%(＞1600ml)。 （一）失血性休克 止血：在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。