糖尿病病案分析.pptVIP

病案分析(3) 内科教研室 韩兴全 患者，男性，65岁，退休干部。因“口干、多饮、多尿、消瘦2年余，加重伴呕吐、意识模糊2d”入院。患者2年前无明显诱因开始出现口干、多饮、多尿、消瘦，无明显视物模糊、四肢麻木，查空腹血糖明显升高（具体不详），曾于外院诊断为糖尿病，间断服用消渴丸降糖治疗，2d前，患者因受凉感冒后出现上腹部不适，伴发热、恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，并有头痛、烦躁、意识模糊，遂来我院门诊，门诊以“意识模糊原因待查”收入院。患者自发病以来，精神、体力差，食欲尚可，睡眠正常，大便正常，小便多，体重明显减轻。 既往史：否认有肝炎、结核病史。 体检： T 38.9℃ ， P 90次/min， R 28次/min，BP 140/80mmHg，意识模糊，呼吸深大，舌质干，皮肤弹性差，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，HR 90次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，心界不大，腹软，肝、脾肋下未及，双下肢无明显水肿，病理征阴性。 血常规：WBC 13.5×109/L，N 86%，L 14%， Hb 8.0g/L，PLT 220×109/L； 尿常规；GLU（++++），KET（+++） 大便常规；无特殊异常 血电解质、肝肾功能： GPT30U/L， K 3.59mmol/L，Na 138.6mmol/L， BUN 6.54mmol/L，Cr 55.6μmol/L， GLU 20.8 mmol/L， ECG 窦性心律，心电图正常范围； 胸片；心肺正常； 血气：PH 7.34，PaCO2 39.6mmHg，PaO2 70.5mmHg。 1.诊断：（5分） （1）2型糖尿病。 （2分） （2）糖尿病酮症酸中毒。（3分） 2.诊断依据（5分） （1）2型糖尿病： ①中年、有“三多一少” （1分） ②曾诊断糖尿病，按糖尿病治疗（非正规） （1分） （2）糖尿病酮症酸中毒： ①糖尿病 + 诱因（感染、呕吐） （1分） ②意识障碍+脱水征（+） （1分） ③血GLU 20.8 mmol/L、 尿GLU（++++），KET（+++） （1分） 4.治疗原则（6分） （1）大量补液； （2分） （2）小剂量胰岛素治疗； （2分） （3）纠正酸中毒； （1分） （4）抗感染； （0.5分） （5）防治并发症。 （0.5分）