腹水诊治1.pptVIP

腹腔穿刺paracentesis 武汉协和医院消化内科 杨玲 标本留取和检查 第一管－细菌学检查，留于无菌管中 第二管－生化（SAAG，LDH，TG，TP，Glu））、其他检查（CA系列，ANA等，宜加用肝素抗凝） 第三管－供细胞学检查（宜用EDTA抗凝） 第四管－不加抗凝剂，观察是否凝集 EDTA 处理后送细胞计数和分类， 白蛋白不加添加剂，血腹水同时送 腹水鉴别 肠道积气、积液、 卵巢肿物/囊肿、 巨大肾盂积水， 肥胖； 腹水的鉴别诊断－常规 漏出液 渗出液 1、外观 RBC1x109/L(粉红) 20x 109/L(血性) 2、比重 1.018 1.018 3、WBC 100 x106/L 500 利尿剂后增加 3、蛋白定量25 g/L** 30 g/L 250 RBC / WBC:250/1 PMN: SBP 250 x106/L 脓性 750 x106/L 肿瘤、TB 单核细胞为主 腹水的鉴别诊断－SAAG Serum-Ascites Albumin Gradient 门脉高压性腹水（ 11g/L ） 非门脉高压性腹水 Starling 理论：血浆胶体渗透压-腹水胶体渗透压=门静脉毛细血管压-腹内流体静水压。平衡的初始动力是门静脉毛细血管压。 敏感性97% 腹水的鉴别诊断－ Light标准(1972年)： 腹水/血清TP0.5, 腹水/血清LDH0.6, LDH200U/L, 符合1条可诊断渗出液， 准确率93%， 血/腹水白蛋白 87%，血/腹水蛋白86% 腹水的鉴别诊断－其它 癌性： LDH 水/血 1，CA系列↑， 细胞学。 SBE: PMNs 250 x 106/L, 培养（用血培养皿，需氧和厌氧） TB： 渗出，单核为主，pH、Glu ↓， LDH 0.6, ADA(腺苷脱氨酶) 1(水/血) 离心涂片，快速培养（敏感性50%） 乳糜性：TG200mg/dl 继发性腹膜炎与SBP鉴别 TP10g/L LDH 血高限 GLU 50mg/dl 提示穿孔：CEA 5ng/ml, ALP240U/L Amy 血清值5倍（或胰腺炎） 并发症 持续腹水渗漏 45°进针， Z进针（皮肤下拉2cm） 局部感染、腹壁血肿 出血（0.2%）、腹腔内脏器损伤、穿入腹壁下动脉 腹水的管理 无论是门诊还是住院的首次发生腹水的患者均应进行腹腔穿剌以明确腹水的性质 腹腔穿剌前不推荐常规预防性应用新鲜冰冻血浆或单采血小板 腹水的首次实验室检查项目包括：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白含量以及血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）。（Ⅰ类，B级） 疑有腹水感染时，推荐在开始抗生素治疗前将腹水接种于血培养瓶内做细菌培养。（Ⅰ类，B级） 腹水的其它检验项目应根据之前怀疑的疾病而定 腹水的管理 肝硬化腹水的一线治疗包括限钠饮食（88mmol/L，相当于每天2 g氯化钠）和口服利尿剂（螺内酯单用或联用呋噻米）。（Ⅱa类，A级）除非患者血钠120~125mmol/L，否则不应限制液体的摄入 对张力性腹水的患者，应作治疗性腹腔穿剌放液术 利尿剂敏感性腹水患者推荐限钠饮食和口服利尿剂治疗，其次为序贯性大量腹腔放液治疗 腹水的管理 难治性腹水 持续大量腹腔放液为难治性腹水患者的一个治疗选择。（Ⅰ类，C级） 对于单次排放腹水量小于4~5 L者，不必在腹穿后输注白蛋白。（Ⅰ类，C级） 对于大容量排放腹水的患者，建议每放1L腹水输入6~8g白蛋白。（Ⅱa类，C级） 对于难治性腹水者，应优先安排进行肝移植治疗。（Ⅱa类，C级） 对于符合已发表的关于经颈静脉肝内门-体分流术(TIPS)的随机对照试验入选条件的特定患者可考虑TIPS治疗。（Ⅰ类，A级） 对于不适合行腹穿、肝移植或TIPS的难治性腹水患者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术。（Ⅱb类，A级） 肝肾综合征 静脉输注白蛋白联合血管活性药物（如奥曲肽和米多君）可用于Ⅰ型肝肾综合征的治疗。（Ⅱa类，B级） 对于合