药理学病例分析3.pptVIP

《药理学》病例分析; 患者，男，70岁。病发当日早晨在上楼梯时出现明显呼吸困难及心悸（心率120～140次/ 分），随后急诊入院。患者自述：高血压病史25年，间断服用抗高血压药物。过去5天里经常在运动后感觉心慌、气短，2周前原可轻松完成的体力活动现在都无法进行，且症状逐渐加重，夜间常因呼吸困难而被迫坐起，3天前开始不得不斜卧在躺椅上才能入睡。检查：血压165/95mmHg，心率120次/分，双下肢水肿。心电图显示各导联电压均降低，QRS间期0.08s，心房颤动。胸部X线检查：显示心脏扩大，肺间质水肿, 并有少量胸水。心脏彩超：左心室收缩功能明显障碍，射血分数为15%～20%，并伴有左心室扩大。;诊断：1.慢性心功能不全（收缩功能障碍型） 2.原发性高血压。 治疗：住院时使用赖诺普利、呋塞米、地高辛、氯化钾。带赖诺普利、氢氯噻嗪、地高辛出院继续治疗。;详细解析;详细解析;详细解析;详细解析;详细解析;（一）解析：;（A）左心衰竭症状 ：左心衰竭的症状，主要表现为肺循环淤血。 ⑴疲劳、乏力：平时四肢无力 。 　⑵呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状，为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果。劳力性呼吸困难” ?阵发性夜间呼吸困难等等。 ⑶急性肺水肿：急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质，随后渗入到肺泡内，影响到气体交换，而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等综合征。 ;（B）右心衰竭症状 ⑴胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振恶心、呕吐、腹胀便秘及上腹疼痛症状。个别严重右心衰竭病例，可能发生失蛋白性肠病。 ⑵肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，可有夜尿增多。 ⑶肝区疼痛：肝脏淤血肿大后，右上腹饱胀不适，肝区疼痛 。 ⑷呼吸困难：在左心衰竭的基础上，可发生右心衰竭后，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时有所减轻。 ;（C）：体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭后引起的变化，主要有以下几方面。 ?全心衰竭症状 ?　　充血性心力衰竭常并发心律失常肺部感染、肝功能不全、肾功能不全、水与电解质紊乱等。 　⒈心律失常充血性心力衰竭 　⒉肺部感染充血性心力衰竭 　⒊肝功能不全心功能不全 　⒋肾功能不全 　⒌水与电解质紊乱 　　 ;（二）解析：①ACEI、利尿药、β受体阻断药、强心苷类药、扩血管药、非苷类正性肌力药可用于治疗慢性心功能不全。 ②该病人不能使用β受体阻断药，因为患的是收缩功能障碍型心衰，β受体阻断药能抑制心肌收缩力，可导致病情加重。;（三）解析：（1）赖诺普利属于ACEI药物，其治疗慢性心功能不全的原理是： A.降低外周阻力降低心脏后负荷； B.减少醛固酮生成：降低前负荷； C. 抑制心肌及血管重构：改善心功能； D.对血流动力学影响：扩张外周血管等，改善心功能； E.降低交感神经活性：改善心功能。 （2）呋塞米属于高效利尿药，其治疗慢性心功能不全的原理是： 增加尿量，降低血容量，降低前负荷。同时能迅速扩张容量血管（静脉），减少回心血量，缓解心衰所致的肺水肿。 （3）地高辛属于强心苷类药物，具有正性肌力作用（增强心肌收缩力）和减慢心率作用，使心脏输出量增加，同时使衰竭心脏的耗氧量降低，故能治疗慢性心功能不全（治疗收缩功能障碍型心衰），对单纯性舒张功能障碍型心衰无效。;（四）解析：因为使用了呋塞米，它是高效排钾利尿药，易引起低血钾而低血钾是诱发强心苷中毒因素中最易诱发者，故需要及时补充氯化钾，以防出现低血钾。理论上所有有电解质紊乱均可诱发强心苷中毒，如低/高血钾，低/高血钙，低/高血钠，低/高血镁。另外：缺氧、同时使用异丙肾上腺素等也易诱发强心苷中毒。;（五）解析： A.快速型心律失常：室性心律失常（如室性早搏）； B.缓慢型心律失常：窦性心动过缓； C.色室（视觉）障碍：黄、绿视症 （上述为3个停药指标，有其中之一者马上停药），故应该用通俗易懂的语言向病人讲解清楚。如每天数脉搏，低于60次/min，即停药。心跳快慢不一（出现快速型心律失常等），也停药。原来无色盲，一旦看任何东西均呈黄色或绿色，也停药。并及时回医院就诊。;（六）解析：（1）赖诺普利有轻度潴留K+的作用，能使血钾升高。故要注意血钾浓度。即高血钾 （2）氢氯噻嗪可引起低血钾，它能抑制远曲小管近端Na+-Cl-公转运子，抑制NaCl的重吸收。由于转运至远曲小管的Na+增加，促进了K+-Na+交换。尿中排除出Na+、Cl-外，K+得排泄也增加，长期服用可引起低血钾。即低血钾;谢谢大家欣赏！