问诊(王小萍).ppt

问 诊 (Inquiry) 宁夏医科大学附属医院 王小萍 主要内容： 问诊的定义 问诊的重要性 问诊的内容 问诊的注意事项 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取 病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法，又 称为病史采集（history taking）。 一、问诊的定义 二、问诊的重要性 ①采集病史是医生诊治疾病的第一步。 ②病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影 响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。 ③问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治 经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具 有极其重要意义。 二、问诊的重要性 ④一些疾病通过问诊做出诊断。问诊是体检和各种先进 检查无法替代的。如：感冒，DM、EH、UA等。 ⑤忽视问诊，资料残缺不全。漏诊或误诊。增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重 或者不可挽救的。 二、问诊的重要性 ⑥沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法和良 好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信 心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。 ⑦问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗 和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼 或者解决医疗纠纷的依据。 1、一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚否、住址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、病史叙述者 提醒： 婚否：根据不同年龄采用不同问法。 青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚？ 职业：应问具体职业，排除职业病。 年龄：填写实足，不用‘儿’或‘成’。 2、主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 注意： ①主要症状+持续时间：20字之内，简明，扼要。 如：活动后气促 X 年，加剧 X月。 ②确切，可反应病情轻重缓急。 2、主诉 ③尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断术语，如DM。 ④病人叙说医师归纳（复杂的病史）。 如：20年前发现心脏杂音，2周来气短，浮肿。 ⑤当前无症状，诊断资料和入院目的明确的。 记录：发现胆结石2月，要求手术。 ⑥时间应与现病史一致 2、主诉 举例： 咽痛、高热２天 活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 多饮、多食、多尿、消瘦1年 体检发现高血压10年、血糖升高1年 3、现病史 主体部分，患病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。 包括： （1）起病情况与患病的时间 （2）主要症状的特点 （3）病因与诱因 （4）病情的发展与演变 （5）伴随症状 （6）诊治经过 （7）病程中的一般情况 3、现病史 （1）起病情况与患病的时间 急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到小时、分。 慢性病以年、月。 如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠不觉中发病，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。 3、现病史 （2）主要症状的特点 部位：心前区痛—心绞痛； 右上腹痛—肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎），胀痛（肝），隐痛（胃溃疡）， 绞痛（心，肾结石） 持续时间：心绞痛（阵发），持续（肝炎，肝脓肿） 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重， 进食缓解。 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 3、现病史 （3）病因与诱因 如外伤、感染、中毒等病因，及气候变化、环境改变、过劳和精神应激等诱因。 3、现病史 （4）病情的发展与演变 主要症状的变化：如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。 是否有新症状的出现：手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸。 3、现病史 （5）伴随症状---主要症状以外的症状 用于鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急---尿路感染。 伴