颅内感染与万古霉素的应用.pptVIP

默勒诺模图法（1） 肌酐清除率 (ml/分/kg) 2 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 万古剂量(mg/kg/24hr) 30.9 29.3 27.8 26.3 24.7 23.3 21.6 20.1 18.5 17 肌酐清除率 (ml/分/kg) 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 万古剂量(mg/kg/24hr) 15.4 13.9 12.4 10.8 9.3 7.7 6.2 4.6 3.1 1.5 内生肌酐清除率(ml/分) ≥120 100 80 60 40 30 20 10 5 0 剂量间隔时间(天) 0.5 0.6 0.75 1.0 1.5 2.0 2.5 4.0 6.0 12.0 迈兹诺模图法（2） 不合理应用万古霉素主要表现 未遵循首剂饱和原则 未能因半衰期的改变正确调整用药间隔 对血液净化清除体内万古霉素的概念不清 血肌酐（Scr） 肾毒性的定义是万古霉素治疗期间血清肌酐比基线值升高0.5mg/dL 血清肌酐比基线值升高≥50% GFR 尿量 危险 血肌酐增加1.5倍或GFR下降＞25％ ＜0.5ml/kg/hr 持续6小时 损伤 血肌酐增加2.0倍或GFR下降＞50％-  ＜0.5ml/kg/hr 持续12小时 衰竭 血肌酐增加3.0倍或GFR下降＞75％,  ＜0.3ml/kg/hr 持续24小时  或血肌酐≥355μmol/L 或无尿12小时 或急性升高44.2μmol/L  丢失 持续肾功能完全丢失＞4周  ?终末期肾病持续＞3月 AKI分期 谢 谢 * * * MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 在第一个半合成青霉素甲氧西林于1961年问世后的两年内，自然产生的耐药金葡菌即被发现。以后的30多年，欧洲、澳大利亚、中东、亚洲 以及美国有为数众多的关于MRSA引起的感染的报道。目前，MRSA已经成为全球最重要的致病细菌之一。社区感染有一定比例，但最常见的还 是医院内感染。 MRSE：耐甲氧西林表皮葡萄球菌 近年来随着组织修补手术、腹膜透析、静脉留置导管等技术的应用，表皮葡萄球菌已成为临床又一重要病原菌之一。表皮葡萄球菌的耐药程度 通常较金葡菌更为显著。 MSSA：对甲氧西林敏感葡萄球菌 * 但是由于采样和检验条件（如培养基，培育时间，培育温度）等原因，使我们看到的临床MRSA/MRSE的分离率往往比实际MERSA/MRSE发生率低，同时此类病人多病情凶险，大多数前期曾使用过大量抗生素，这可能也是您看到的临床MRSA/MRSE的分离率低的原因。 * 国内报道也同样显示MRSA/MRSE感染的比率症逐年增高。上海在70年代MRSA/MRSE感染的比率仅5％，到99年李家泰教授所作的全国细菌耐药监测报告中显示MRSA/MRSE分离率已高达81.82％。由此可见，MRSA也已成为我国院内感染的最重要致病菌之一。 * 为什么MRSA/MRSE感染的比率会逐年升高？主要有以下几方面的原因： 1. 感染性疾病的变迁： (1).革兰氏阳性球菌感染频率增加：80年代起革兰氏阳性球菌感染频率明显增加。美国NNIS1991年研究报告显示从1980年至1989年美国院内血液感染致病菌中金黄色葡萄球菌增加了2倍, 凝固酶阴性葡萄球菌增加了5倍，肠球菌增加了1倍，革兰氏阴性杆菌较前下降。治疗球菌感染又再次成为一个热点。 (2).细菌耐药频率增加：MRSA、MRSE、耐药肠球菌、耐药肺炎链球菌比率越来越高。 2.抗生素选择的压力：目前可供临床选择的抗生素很多，尤其是治疗G-菌的药物，一些地区一定程度上存在着抗生素滥用的现象，以致细菌耐药率及机体菌群失调不断增加。 3.侵入性治疗和人工假体应用的增加：由于医疗水平的不断提高，组织修补手术、腹膜透析及各种假体装置或植入物如人工关节、瓣膜等应用不断增多，常伴发葡萄球菌尤其是表皮葡萄球菌感染。 4.人口老龄化使老年病人日益增加 因此，近年来MRSA/MRSE感染的比率明显升高，成为院内感染的主要致病菌，临床对万古霉素的需求日益增加。 * MRSA/MRSE感染程度重，来势凶，容易流行或爆发，治疗比较困难。一旦在医院内蔓延开来，则很难完全控制。再则，病人往往自身抵抗力 低以及有潜在疾病，故死亡率可高达34－50％。 * 在上述两张片子中我们可以看到，某些β内酰胺类抗生素仍对MRSA/MRSE有一定的敏感率，因此基于MRSA/MRSE的耐药机制，美国实验室标准委员会 （NCCLS) 明确规定：金黄