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颅内动脉瘤介入治疗并发症的处理 安徽省立医院神经外科 晁迎九 颅内动脉瘤介入治疗的简史 20世纪70年代，Fjordor A.Serbinenko开创了可脱球囊技术栓塞治疗颅内动脉瘤。 1988年，Hilal等首先报道游离弹簧圈（铂金、钨丝等）。 1991年，Guglielmi与同事研制并使用电解铂金弹簧圈，1995年获美国FDA批准。 1993年，Moret研制机械解脱钨丝弹簧圈（MDS-N）并开始使用球囊再塑形技术。 近年在可脱性弹簧圈原理基础上，对弹簧圈的形态（如二维、三围、塔形等）、性质（如抗解旋、涂药、膨胀式）以及解脱方式（如水解等）有进一步的改进。新一代液态栓塞剂（onyx)出现使得在解剖上致密栓塞颅内动脉瘤成为可能，此外，支架辅助技术的广泛使用扩大了血管内治疗颅内动脉瘤的范围。 颅内动脉瘤介入治疗的方法与技巧 单导管技术 双导管技术 再塑形技术 载瘤动脉闭塞技术 TriSpan技术 支架置入术 Onyx栓塞技术 并发症及其处理 动脉瘤破裂出血 发生率：2-3% 原因： ⒈弹簧圈放置过程中对动脉瘤壁的顶刺或撑胀的骚扰; ⒉动脉瘤因某种原因(如血压波动,动脉内造影) 而“自行”破裂。 预防： 术中麻醉一定要平稳，严格控制血压。 根据动脉瘤的破裂危险系数，选择合适的造影剂量与压力。 选择合适大小与形态的弹簧圈填塞，避免挤破动脉瘤。 血栓形成 原因： 导引导管和微导管之间滴注不畅 填塞过程中动脉瘤内血栓形成或原有血栓脱落进入载瘤动脉 弹簧圈部分脱入载瘤动脉诱发血栓形成 血管痉挛未进行全身抗凝或长时间的血管内操作 动脉瘤栓塞后有少许残留的瘤颈处血栓的发展，血凝块脱落进入脑动脉 弹簧圈过小从动脉瘤内脱出而闭塞载瘤动脉或溢出动脉瘤腔，引起动脉瘤远侧脑血管栓塞。 处理 除动脉瘤破裂超急性期都应常规术中抗凝，处于超急性期的，在成功填入第一个弹簧圈后立即抗凝，然后继续栓塞； 术中保持导管内滴注通畅 选择弹簧圈合适，减少弹簧圈在动脉瘤内滚动，并尽量缩短操作时间 避免过度栓塞，若出现该情况，可考虑术后抗凝 术中发现有血栓形成，可考虑在栓塞动脉瘤后超选溶栓（需慎重） 载瘤动脉的痉挛 原因： 原有存在的蛛网膜下腔出血 导管或导丝对血管壁的刺激，引起血管内皮细胞损伤，包括导引导管、微导管、微导丝 术中应用大量的高渗性造影剂，其对血管壁有一定的刺激作用。 处理 手术期应用钙拮抗剂，术中可给予罂粟碱动脉内应用。 术者尽量减少对血管壁的刺激，操作轻柔、缓慢、匀速，切忌过度用力、过多的上下导管与导丝 所以尽量使用等渗性造影剂 过度栓塞 过度栓塞是指栓塞动脉瘤的弹簧圈团的部分凸入载瘤动脉,造成后者的狭窄或闭塞,不是指个别弹簧圈的部分或头尾端脱入载瘤动脉 有症状的过度栓塞常见于宽颈或相对宽颈动脉瘤(指瘤颈 4 mm 或瘤颈∶瘤体横径 2∶3) 和载瘤动脉较细小且侧支代偿差的情况。 处理 栓塞前要注意观察动脉瘤、载瘤动脉和前后交通动脉的代偿情况 栓塞中适时造影,观察动脉瘤的栓塞和载瘤动脉的循环情况 选择好最后1 个弹簧圈,解脱前一定要造影,必要时应观察一定的时间再造影,决定是否解脱 对于宽颈或相对宽颈动脉瘤,只要路径血管允许,使用瘤颈重塑技术 发生过度栓塞时,可考虑试用球囊等小心地将弹簧圈顶回动脉瘤内,以及抗凝、扩容和扩张血管等治疗。 脑缺血 资料显示脑缺血发生率在2.5-11.0%，而且无症状脑缺血的发生率可能更高。 脑缺血一般都在操作后立即发生，延迟性缺血是很少的。 处理方法：术中及术后的抗凝及抗聚治疗、钙离子通道拮抗剂的应用和溶栓治疗。 弹簧圈断裂、移位 尽可能将弹簧圈从血管内取出，无法取出者，尽可能将弹簧圈解旋，拉至降主动脉内 取出失败后可给予升压、抗凝、扩容治疗 用支架将弹簧圈游离部分贴附至动脉避上