责护讲评1.pptVIP

12.26 P16：体温过高：T38.9℃ 与肺部感染有关 I16：1.遵医嘱予以退热药物应用 2.严密监测体温变化 3.协助少量多次饮水 4.及时更换潮湿衣物，保持皮肤清洁 5.保持病室温度适宜，定时开窗通风，注意保暖 12.28 O16：患者体温恢复正常，T36-36.6℃ 12.26 P17：自理能力丧失（生活自理能力评分 分） I17：1.生活护理全补偿 12.27 P18：舒适的改变：胸闷、气喘、心悸 与心功能不全有关 I18：1.遵医嘱给予营养心肌、利尿药物应用 2.给与氧气吸入 3.嘱其卧床休息，取半卧位 4.保持情绪稳定及大便通畅 5.密切观察患者胸闷气喘症状 12.28 O18：患者胸闷气喘症状较前缓解 12.27 16:41 P19：心动过速：心率90次/分 I13：1.遵医嘱予以西地兰控制心率对症治疗 2.给与氧气吸入 3.嘱其卧床休息，取半卧位 4.观察患者心率及节律的变化 12.27 11:00 O19：患者心率维持在82次/分左右 12.29 P20：舒适的改变：胸闷、气短 与心功能不全有关 I20：1.遵医嘱给予营养心肌、利尿药物应用 2.给与氧气吸入 3.嘱其卧床休息，取半卧位 4.保持情绪稳定及大便通畅 5.密切观察患者胸闷气喘症状 1.5 O20：患者胸闷气喘症状较前缓解 12.26 P21：体温过高：T38.5℃ 与肺部感染有关 I21：1.遵医嘱予以退热药物应用 2.严密监测体温变化 3.协助少量多次饮水 4.及时更换潮湿衣物，保持皮肤清洁 5.保持病室温度适宜，定时开窗通风，注意保暖 1.3 O21：患者近几日体温恢复正常，T36-37℃ 12.29 P22：心动过速：心率180次/分 I22：1.遵医嘱予以可达龙控制心率对症治疗 2.给与氧气吸入 3.嘱其卧床休息，取半卧位 4.观察患者心率及节律的变化 5.24小时专人陪护 12.30 O22：患者心率维持在94-110次/分 责护讲评 病史汇报 现病史： 30床，梁祖传，男，88岁，住院号：201335311，入院日期：2013.12.12 患者因“反复咳痰20年喘5年，再发2天，咯血2次”入院，患者近20年来反复咳嗽咳痰，每年发作，持续3个月以上，5年前开始出现活动耐力下降，入院2天前出现咳痰加重，咳嗽加剧，咯2口鲜红色血，量约30ml，无畏寒发热，无嗜睡烦躁。为求进一步诊治，入住我科。 既往史： 患者既往有高血压病10年，高血压肾病、慢性肾功能不全（代偿期）1年余，椎基底动脉供血不足病史10年，冠心病15年，慢性心功能不全、心功能Ⅱ-Ⅲ级8年，左侧基底节区、侧脑室旁及枕叶腔隙性脑梗塞6年，左下肺伴同侧肺内转移病史3年、同侧纵膈淋巴结转移半年，2型糖尿病2年，双下肢闭塞性动脉粥样硬化症2年，前列腺增生病史2年余。 体格检查： T：36.8℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg SPO2：95%（未吸氧），神志清楚，查体合作，双锁骨及腋下未触及肿大淋巴结，球结膜无水肿，唇甲无紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音，双下肺可闻及细湿性啰音，心率90次每分，律齐，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征（—）。 实验室及其他辅助检查： 12月12号胸片：慢支伴感染，左下肺炎，主动脉硬化，左侧胸膜增厚，入院时随机血糖7.8mmol/L,12.12血生化示：尿酸547umol/L，12,22尿酸175.8umol/L 12.29尿酸488umol/L 12.13甘油三酯1.65 mmol/L，12.29白蛋白36g/L。 护理评估 Morse跌倒坠床危险因子评分为 分，管道滑脱危险因子评分为2分，为输液管及输氧管，属Ⅲ类导管 日常生活功能评分 分，皮肤完整性评分 分 患者睡眠夜间5-6小时，二便正常，情