高血压的预防、诊断和治疗.ppt

病人评价Patient Evaluation 评价以确诊高血压的病人要包括三个方面： 评价生活方式和鉴别其它影响预后和指导治疗的心血管危险因素或伴发疾病。 鉴别高血压可明确的病因。 评价是否存着靶器官损伤和心脑血管病。 高血压病人的初始评价 评价项目 因素 慢性高血压提示性表现 继发性高血压提示性表现 病史 家族史 直系亲属高血压 常染色体显性遗传高血压或无高血压家族史 用药史 既往降压药用药史 长期应用违禁药物、中药制剂和NSAIDs 其它病史 糖尿病，肥胖，代谢综合征，心衰，血脂异常 慢性肾病相关疾病，提示睡眠呼吸暂停的症状 体格检查 血压 血压持续BP 140/90 mmHg 血压差异很大，两上臂血压不同 眼底检查 眼底小动脉狭窄 严重的小动脉改变，视乳头水肿 心脏 发现左室肥厚 严重的左室肥厚和心衰 脉搏 周围血管杂音或脉搏减弱 腹部血管杂音 体型 肥胖，腰围增加 病态肥胖，虚弱 辅助检查 实验室检查 电解质，肾功能，尿液分析，钙和血脂均正常 高血钠，低血钾，代谢性碱中毒，BUN和肌酐升高，高血钙 心电图 正常或左室肥厚，心律失常 左室肥厚，心律失常 胸部平片 正常或轻度心脏扩大 严重左室肥厚，肋骨切迹 高血压的分类 分类 亚型 举例 根据肾素水平 高肾素 低肾素 肾素瘤，肾动脉狭窄 Liddle综合征，盐敏感高血压 根据病理生理学 周围血管阻力增加 心输出量增加 嗜铬细胞瘤，高钙血症 慢性肾脏疾病，甲状腺功能亢进 原发性和 继发性 原发性 继发性 原发性高血压 急慢性肾脏疾病，肾血管疾病，盐皮质激素介导的甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功能亢进/甲状腺功能减退，脊髓损伤，梗阻性睡眠呼吸暂停 根据动态监测 隐匿性高血压，白大褂高血压， 杓状和非杓状 妊娠相关高血压 慢性高血压，前兆子痫，慢性高血压基础上前兆子痫，妊娠高血压 根据严重程度 稳定性高血压，高血压急症，恶性高血压，顽固性高血压 高血压可明确的病因Identifiable Causes of Hypertension 睡眠呼吸暂停Sleep apnea 药物性或药物相关原因Drug-induced or related causes 慢性肾脏病Chronic kidney disease 原发性醛固酮增多症Primary aldosteronism 肾血管疾病Renovascular disease 长期类固醇治疗和库兴氏综合征Chronic steroid therapy and Cushing’s syndrome 嗜铬细胞瘤Pheochromocytoma 主动脉缩窄Coarctation of the aorta 甲状腺或甲状旁腺疾病Thyroid or parathyroid disease 继发性高血压的病因 分类 举例 临床线索 肾脏疾病 肾小球疾病，如膜增生性肾炎，局灶性肾小球硬化，链球菌感染后肾炎 尿液分析异常，如尿蛋白 肌酐升高 肾血管-间质性疾病，如多囊肾，进行间质性肾炎 肾脏影像学异常，如多囊肾，马蹄肾 微血管疾病，如血栓性血小板减少性紫癜，结节性多动脉炎，肌皮炎 肾血管疾病 纤维肌性增生，肾血管粥样动脉硬化 年轻人(40岁)；腹部血管杂音； 周围血管病的体征和症状如TIA, CVA,跛行 盐皮质激素过剩 原发性醛固酮增多症 不明原因低血钾，血清纳 140 mmol/L，代谢性碱中毒，低镁血症伴尿镁消耗 库兴氏综合征， 摄入甘草 先天性肾上腺增生(11或17羟化酶缺乏) 紫纹，典型的化妆特点 无典型的危险因素； 性别不明，性早熟(男性)或性晚熟(女性) 明显盐皮质激素过剩 糖皮质激素可治疗高血压 (I型家族性醛固酮增多症) II型家族性醛固酮增多症 家族史 家族史 家族史 继发性高血压的病因 分类 举例 临床线索 神经内分泌和神经性疾病 嗜铬细胞瘤 副经节瘤 多发神经纤维瘤 颅内压升高 四肢麻痹 血压波动非常大 阵发性潮热，出汗 家族史，特征性查体表现 急性神经疾病 四肢瘫痪/轻瘫 内分泌疾病 肾上腺疾病 甲状腺功能减退/亢进 甲状旁腺功能亢进 肢端肥大症 肾素瘤 怕热/怕冷，腹泻/便秘 体重增加/减轻 肾结石，骨痛 高肾素和醛固酮 先天性病因 钠平衡失调性疾病，如Liddle综合征，Gordon综合征 肾上腺激素的疾病(见上) 先天性肾脏疾病，如Alport综合征，多囊肾 年轻人 严重脱水 其它病因 肥胖 睡眠呼吸暂停 主动脉缩窄 体格检查 打鼾过度，白天疲乏 两臂血压不同 诊断继发性高血压的方法 第一步：初始评价，完整的病史和体格检查，肾功能，血糖，钙磷，尿液分析，心电图和胸部平片。 第二步：根据初始评价结果做出分析 评价结果 诊断考虑 下一步评价 完全正常 原发性高血压 不进一步评价。开始治疗，如方式顽固性高血压，重新评价