管涵检验批.doc

A8 工程报验申请表 工程项目名称：大准铁路增二线二九段 施工合同段：Ⅰ标 编号： 致 兰州交大工程咨询有限责任公司大准增建二线二九段监理站 （项目监理机构）： 根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。 项目1：预制圆管涵模板架立 附件： 1、模板检验批验收记录表 2、工程检查证（铁程检- 质量检查工程师(签字) 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份、 监理单位1份。 ［地基及基础］ 模板及支架检验批质量验收记录表 □□ □□ □□ 单位工程名称 大准铁路二线增建工程 分部工程名称 预制圆管涵 分项工程名称 模板架立 验收部位 模板 施 工 单 位 中铁25局第三工程有限公司 项目负责人 范伟 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 材料质量和结构形式 [A]第4.2.1条 模板及支（拱）架的材料质量及结构符合施工工艺设计要求 2 模板安装质量 [A]第4.2.2条 安装稳固牢靠，接缝严密，不得漏浆。 3 承重模板拆除 [A]第4.3.1条 / 一 般 项 目 1 允 许 偏 差 （mm） 轴线位置 [A]第4.2.3条 / / / / / 表面平整度 5 1 0 1 2 1 高程 [A]第4.2.3条 / / / / / 模板侧向弯曲 [A]第4.2.3条 / / / / / 两模板内侧宽度 [A]第4.2.3条 / / / / / 相邻模板表面高低差 2 1 0 0 1 0 2 预留孔洞 中心线位置 10 / / / / / / / / / / 尺 寸 / / / / / / / / / / 预埋件中心位置 3 / / / / / / / / / / 3 非承重模板拆除 [A]第4.3.2条 保证其表面及棱角不受损伤。 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 □□ □□ □□ 工 程 检 查 证 编号： 检查 模板安装 工程名称： 施工单位：中铁二十五局 工程地点： 检查日期：年 月 日mm 垂直于线路方向 后方 模板中点偏左√/右□ / mm 左侧 模板中点偏左□/右√ / mm 线路方向 右侧 模板中点偏左√/右□ / mm 附图（图示模板偏心情况） 2.模板各部分尺寸与设计尺寸最大误差为 7 mm，高程最大误差为 / mm。 3.模板加固情况 采用横纵间距不大于1m的脚手架管锁定，并采用剪刀撑支撑 。 4.模板内侧最大局部不平 4 mm，板缝错台最大 3