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高密市法律援助中心卷宗目录 序号 文件名称 页次 01 结案报告表 1 02 法律援助申请表 2 03 受援人身份、户籍证明 3 04 符合法律援助条件证明 4 05 法律援助审批表 5 06 给予法律援助决定书 6 07 指派通知书 7 08 授权委托书 8 09 调解申请书 9 10 调查材料 10 11 证据材料 11- 12 调解协议书 13 案件质量反馈卡 14 回访记录表 15 办案补贴审批表 备注 法律援助调解案件结案报告表 编号：高援调字[ ]第 号 填表时间： 年 月 日 承办单位 承办人 案由 受援人 指派日期 结案时间 援助形式 【 】调解 【 】撤销援助 案 情 以 及 承 办 情 况 承办结果 【 】达成调解协议 【 】未达成调解协议 当事人满意程度：【 】满意【 】一般【 】不满意 指派机构意见 质量等级 【 】优秀【 】良好【 】合格【 】不合格 补贴金额 元 签字（盖章） 备注 法律援助申请表 （ ）援申字[ ]第 号 申请人 性别 身份 证号 申请 时间 住所 联系 电话 村（居）委会办公电话/民调主任电话： 代理人 代理人身份证号码 对方当事人 对方联系方式 申请事项类别 □刑事案件 □公证事项 □司法鉴定 □依法请求国家赔偿 □请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤、交通、医疗事故或者其他人身伤害事故受到人身损害要求赔偿或者补偿 □因劳动合同关系使权益受到损害要求赔偿或者补偿 □因遭受家庭暴力、虐待、遗弃受到损害要求赔偿或者补偿 □因征地、拆迁使权益受到损害要求赔偿或者补偿 □因假劣种子、农药、化肥以及环境污染使权益受到损害要求赔偿或者补偿 □其他 申请法律援助的案情及理由 申请人承诺： 本人经济困难，无力支付法律服务费用，因此就上述事项申请法律援助。以上所填内容均为真实情况。 申请人或代理人（签字）： 日期： 备注 法律援助申请人及其家庭经济状况证明 申请人 基本信息 姓名 性别 身份证号码 联系电话 申请人及其家庭经济状况 收入情况 □职业收入（工资，含离退休金）： 元/月 □种植、养殖、个体经营扣除成本后的净收入： 元/月 □其他收入： 元/月 □无收入 每月平均收入 元/人 支出情况 每月平均开支 元/人 申请人家庭主要财产状况 房产 处，价值 元 汽车 辆，价值 元 存款 元 其他 家庭成员 经济状况 姓名 年龄 关系 职业 收入 申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。 出证单位(盖章)： 日期： 说明：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。 2、平均收入指在申请日前12个月的收入的平均值。 3、月基本开支包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。 4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）及其他有权出具证明的单位。  高密市法律援助中心 法律援助审批表 高援调字[ ]第 号 申请人： 申请事项： 受理申请时间: 年 月 日 □申请