自贡市医疗保险事业管理局医疗保险管理工作汇报材料.docVIP

不断完善医疗保险监督体系 促进医疗保险健康和谐发展 随着我市的基本医疗保险体系的逐步建立和完善，医疗保险在推动我市的经济发展促进社会稳定的工作中发挥着越来越重要的作用。利用社会一切可以利用的力量共同参与监督，是医疗保险顺利实施的重要保障。医疗保险监督是医疗保险管理的重要组成部分，也是医疗保险管理过程中不可或缺的重要环节。在医保监督体系中，作为社会监督发挥着愈来愈重要的作用。 我们市医保局坚持每个季度召开一次监督员工作会，各位监督员也在百忙之中抽出宝贵的时间，来关心我市的医疗保险管理工作，为我市的医保工作把脉和呼吁，在此非常感谢各位领导。下面我把今年我市的医疗保险工作向大家做个汇报。 我市医疗保险的运行情况 城镇职工基本医疗保险的运行情况。 截止到2009年9月底，全市参加基本医疗保险的单位3868户，参保人数36.5万人，参保率达91%。全市灵活就业人员参保人数为2.9万人，农民工参保人员为2.9万人。2009年1-9月，全市共征收基本医疗保险费3.1亿元。2009年1-9月全市共支出医疗保险统筹基金2.6亿元。全市职工医保统筹基金当年累计结余5340万元。 城镇居民基本医疗保险运行情况。 截止到2009年9月底，全市参加城镇居民医疗保险的人数为33.6万人,比上月增加1.1万人，其原因是自流井区在9月启动了大学生居民医疗保险，到目前居民医保参保总人数已完成下达目标任务的98.96%。享受住院待遇人数1.4万人，支付统筹基金1811万元。基金当期结余-119万元。 医疗保险管理的主要工作情况 加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理工作。 今年初，市医保局从服务协议入手，强化对两定点的监管工作，“两定点服务协议”签订率达100%。协议中明确双方的责、权、利，加强对73家定点医疗机构、185家定点零售药店的常规监督检查和明察暗访。截止10月共检查定点医疗机构163家（次），检查面达220%，定点零售药店117家（次），检查面达63%，“两定点”综合检查面达141%。同时，在检查中对发现的问题及时进行了研究处理。对检查中发现的部分定点医院和药店有违反医保政策的情况，如存在用药治疗不规范、重复检查、挂床住院、超范围检查和用药、超标检查和用药等违规现象，有的定点药店利用参保职工医保卡出售非医保药品、营养保健品等。通过加强监督管理，进一步提升了“两定点”机构管理的水平。 强化医药费审核支付的监督和门诊慢性病种的管理，保障参保职工的待遇享受。 全面完成2009年上半年特殊病种资料的收集和初审工作。今年5月份1183人申报了特殊病种，通过鉴定957人，合格率为80%；11月份特殊病种资料正在收集办理中。我们严格按照特殊病种办理条件，严格和规范指定医院、指定医生的病情鉴定，较好地控制了特殊病种高申报的势头，保障了参保人员的特殊病治疗。 积极探索医保病人费用结算新模式。 不断补充和完善医保结算按项目，按单元的单一结算模式，积极完善诊疗项目的申报和单病种结算等工作，积极做好单病种结算和指标管理的测算比较。开展对部分特殊病种大病跟踪管理，探索1-2个病种的“四跟踪“管理服务，即跟踪病种、跟踪就医情况、跟踪发生费用情况、跟踪费用报销情况，通过跟踪管理服务，逐步完善特殊病种的管理服务工作。 工作中存在的问题 （一） 2