餐饮服务许可申请书-东营港经济开发区.docVIP

餐饮服务许可申请书 样 本 申 请 人： 东营港经济开发区***餐馆 申请日期： 2014.10.21 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人 东营港经济开发区***餐馆 地址 东营港经济开发区***路**号 经济性质 个体工商户 固定资产(万元) 15 电话 36***** 传真 无 邮箱 无 其他联系方式 1370546**** 法定代表人 张三 法定代表人手机 1370546**** 负责人 张三 负责人手机 1370546**** 业主 张三 业主手机 1370546**** 委托代理人 无 委托代理人手机 无 职工人数 4 应体检人数 4 就餐座位数 60 加工经营场所面积 130㎡ 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证 □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告； □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料： 序号 名称 数量 位置 备注 1 冰箱 2 粗加工区 2 冰柜 1 仓库 3 消毒柜 1 餐具清洁区 4 保洁柜 1 餐具清洁区 5 蒸车 1 餐具清洁区 6 灭蚊灯 2 大堂 7 展示柜 2 大堂 8 水池 5 粗加工区、餐具清洁区 9 便捷消毒柜 4 雅间 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：张三 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 张三 2014年 10 月21 日 1、新开办企业提供工商局（所）出具的《工商户名称预约证明》复印件； 老企业换证提供《营业执照》的复印件 2、法人、或负责人（业主）身份证复印件 反正面复印 3、餐饮服务从业人员花名册 姓 名 性别 年龄 文化 程度 岗 位 从业 年限 体检 情况 培训 情况 张三 男 35岁 初中 负责人 2 健康 合格 李四 男 30岁 初中 厨师 4 健康 合格 王五 女 20岁 初中 服务员 3 健康 合格 赵六 女 25岁 高中 配菜 5 健康 合格