休克的诊断和治疗-解建PPT.ppt

照片子念 另外一位法国医生2005年在休克杂志上发表的文章，也提示早期的液体复苏可减少不同休克种类患者的死亡率。 本图形象的展示了毛细血通透性增加后造成的管组织水肿，水肿会影响吻合口的愈合，甚至渗出过多导致低血容量 休克 炎性介质释放 局部血管扩张 毛细血管通透性增加 蛋白漏出 水流出增加 组织水肿 毛细血管渗漏机制 正常毛细血管 异常毛细血管 白蛋白 用白蛋白进行液体复苏 胶体液—人造胶体液 羟乙基淀粉 大分子物质，扩容效果超过右旋糖酐。 过敏反应--发生率低于白蛋白，为0.085%。 肾功能衰竭--慎用，尤其是小便量较少者。 对血液的影响--对凝血因子有抑制作用，另外扩容导致凝血因子稀释。 Voluven 用羟乙基淀粉进行液体复苏 原则是现场有什么液体就用什么，以尽快改善重要脏器的灌注不足。不要拖延、不要等待。 晶体和胶体输入的比例一般主张为2～4:1。 早期液体复苏原则 发病后最初6h内液体复苏目标 CVP≥8～12cmH2O； 平均动脉压(MAP)≥65mmHg； 尿量≥0.5ml/(kg.h)； SvcO2 ≥70%。(1C) 早期液体复苏目标 2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体。 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30min内至少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗。(1D) 指南对休克液体复苏的要求 2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 休克早期的主要治疗 液体复苏（扩容） 补充碱性药物（纠酸） 应用血管活性药物（活血管） 激素的应用 阻断及清除炎性介质 其他 碳酸氢钠　休克所产生的酸中毒，以乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒为主。因此，在给予碳酸氢钠的同时，应该保持有效的肺泡通气和并努力改善组织氧合。最好根据动脉血气来决定碳酸氢钠用量，开始也可按1ml/kg给予。 补充碱性药物 补碱公式：NaHCO3需要量(mmol)=(HCO3-正常值上限-所测值) ×体重(kg) ×0.2， 将HCO3-维持在14～16mmol/L即可。 (注:5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol，先补充计算值的一半。) 补充碱性药物 休克早期的主要治疗 液体复苏（扩容） 补充碱性药物（纠酸） 应用血管活性药物（活血管） 激素的应用 阻断及清除炎性介质 其他 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正休克低血压的首选升压药。(1C) 应用血管活性药物 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物。(2C) 2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 小剂量多巴胺无肾脏保护作用。(1A) 应用血管活性药物 硝普钠可以扩张心脏的前后负荷，解除小血管的痉挛尤其是小动脉，因此可以改善组织的血流灌注。 654-2为抗胆碱能药，能够解除血管的痉挛，改善内脏血供，剂量：10～20mg/次，静脉滴注，4～6次/日。 休克的主要治疗 液体复苏（扩容） 补充碱性药物（纠酸） 应用血管活性药物（活血管） 激素的应用 阻断及清除炎性介质 其他 推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg。(1A) 糖皮质激素的应用 随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论，对于严重脓毒症或脓毒性休克，大剂量激素疗法是无效或有害的。如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松。(2C) 2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 休克的主要治疗 液体复苏（扩容） 补充碱性药物（纠酸） 应用血管活性药物（活血管） 激素的应用 阻断及清除炎性介质 其他 炎性介质对机体的影响 感染性因素 内毒素 非感染性因素 单核/巨噬细胞 炎性介质 激活中性粒细胞，损伤内皮细胞 释放氧自由基、 脂质代谢产物、 溶酶体酶等 凝血机制紊乱 微循环障碍 细胞凋亡 组织细胞损伤 休克 细菌、内毒素、炎性介质并治 脓毒症 内毒素 致病微生物 炎性介质 抗生素 ? 阻断及清除炎性介质—药物 血必净、乌司他丁、活化蛋白C 1、清除功能　不仅限于清除代谢废物，而且对炎症介质、毒素、变性蛋白等有较好的清除能力。 血液净化的主要功能 2、液体平衡功能　维持水、电、酸、碱平衡，稳定血流动力学。 阻断及清除炎性介质—血液净化 休克的主要治疗 液体复苏（扩容） 补充碱性药物（纠酸） 应用血管活性药物（活血管） 激素的应用 阻断及清除炎性介质 其他 脏器功能支持 循环支持 呼吸支持: 氧疗或呼吸机 保护肝、肾、脑等重要脏器功能 纠正水电酸碱紊乱 保护胃肠功能及营养支持 纠正凝血功能障碍 应用抗生素 谢谢 休克早期诊断和治疗的关键 —医生的责任心+业务水平 山东省千佛山医院 解建 休克早期的诊断