新生儿先天性膈疝2例.docVIP

精品论文 参考文献 新生儿先天性膈疝2例 李明张 严德强（罗江县人民医院 四川罗江 618500） 【中图分类号】R722.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0155-02 1 临床病例 例1：患儿，女，2小时30分钟 ，因“呼吸困难、紫绀、呻吟30分钟”为主诉入院。患儿系G2P2，38+2周孕，于我院妇产科顺产，Apgar评分：即刻7分（具体不详），1分钟8分（具体不详），5分钟8分。约出生2小时后，即入院前半小时，患儿开始出现进行性加重的呼吸困难，呻吟，伴有呕吐，紫绀，立即予以保暖，清理呼吸道，吸氧等处理，患儿病情无缓解，立即转我科进一步治疗。入院时患儿反应差、哭声微弱，全身青紫，呻吟，呼吸困难，口吐泡沫，无皮疹、抽搐，无尖叫、凝视等表现。入院查体： 体温:36.7℃，脉搏:143次/分，呼吸:75次/分,足月儿貌，反应差，哭声小，口唇发绀，呼吸深大不规则，呼吸困难，前囟平，大小2.0cmtimes;2.0cm，张力不高，三凹征阳性，呼吸频率75次/分，左肺叩呈实音，未闻及呼吸音，右侧呼吸音粗，未闻及湿啰音，无哮鸣音，左侧心前区未见心尖搏动，未闻及心音，右侧胸壁右锁骨中线第2-3肋间闻及心音，心率143次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，四肢肌张力减弱，觅食反射消失，吸吮反射消失，拥抱反射消失，握持反射减弱。立即胸部DR（图1）检查提示：双肺透光度不良，左肺可见结肠影，心影位于右侧胸腔，纵膈显示不清，气管向右侧移位。初步诊断为：新生儿先天性膈疝。家属要求上级医院进一步治疗，转上级医院进一步治疗。电话追踪，患儿转上级医院4小时后死亡。 例2：患儿，女，2小时13分钟，因“呼吸困难、紫绀、呻吟1+小时”为主诉入院。患儿系G2P2，39周孕，于当地卫生院顺产， Apgar评分（由当地卫生院妇产科医师提供）：即刻6分（具体不详），1分钟7分（具体不详），5分钟8分。 约出生40分钟后，患儿出现呼吸困难，紫绀，尤以口唇及四肢末端为重，立即予以保暖，清理呼吸道，吸氧等处理，患儿反应差、哭声微弱，全身青紫，呻吟，呼吸困难，口吐泡沫，无皮疹、抽搐，无尖叫、凝视等表现。故为进一步诊治，呼120由我院接回。入院查体： 体温:不升，脉搏:102次/分，呼吸:65次/分,足月儿貌，反应差，哭声小，口唇发绀，呼吸不规则，无呼吸暂停，呼吸困难，前囟平，大小1.5cmtimes;1.5cm，张力不高，三凹征阳性，呼吸频率65次/分，左肺叩呈实音，未闻及呼吸音，右侧呼吸音粗，未闻及湿啰音，无哮鸣音，左侧心前区未见心尖搏动，未闻及心音，右侧胸壁右锁骨中线第2-3肋间闻及心音，心率102次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，四肢肌张力减弱，觅食反射消失，吸吮反射消失，拥抱反射消失，握持反射减弱。胸部DR（图2）：双肺透光度不良，左肺可见大小不等之透亮腔，其内缘光滑，心影位于右侧胸腔，纵膈显示不清，气管向右侧移位。胸腹部CT（图3）:（1）胸部改变，考虑左侧膈肌先天未发育可能性大，腹腔脏器占据左侧胸腔。（2）双肺明显受压变小，结构显示不清；心脏结构显示不清。（3）肝脏增大。初步诊断为：新生儿先天性膈疝。治疗以吸氧，吸痰，保暖，心电监护，头孢噻肟钠防感染，氨溴索注射液祛痰，纳洛酮改善呼吸，小儿复方氨基酸营养支持，维生素C保心等对症支持治疗。患儿病情无好转，并进一步加重，心率进行性降低，氧饱和度降低，约30%，呼吸浅慢，建议家属上级医院进一步治疗，但家属放弃抢救，并自动出院。电话追踪，离院半小时后死亡。 2 讨论 先天性膈疝（congenital diaphragmatic hemia,CDH）是由于膈肌发育不全，腹腔脏器从膈肌缺损或薄弱部分进入胸腔而引起一系列病理生理变化。可分为胸腹裂孔疝、食管裂孔疝和胸骨旁疝，因前者最常见、最严重，所以一般新生儿CDH均指胸腹裂孔疝，该病发病率约为1/2200～1/5000,病死率35%～55%[1]，若出生后24小时内出现则高达50%～70%[2]。本文2例病例均表现为呼吸困难、呕吐、紫绀等症状。查体胸部饱满，吸气“三凹”征，患侧呼吸音减弱或消失，肠管疝入胸腔时可闻及肠鸣音，心音位置异常，肌张力低下等体征，胸部DR均提示左侧胸腔都有腹腔脏器占位，符合新生儿先天性膈疝的诊断。确诊新生儿先天性膈疝X线检查具有特异性，必要时结合CT、B超检查可确诊。产前诊断与预后有重要关系，大于25周诊断的患儿预后差。该病治疗困难，死亡率高，尤其重度的患儿，作为基层儿科医生，入院时因为患儿病情危重，常常无条件行床旁胸片检查或忽略胸片检查，未明确诊断时患儿死亡，易引起医疗纠纷，故当遇到呼吸困难、发绀